16 августа 2018 года в НИИ Хирургии Вишневского мне была выполнена операция с весьма сложным названием панкреатодуоденальная резекция, которую далее мы будем именовать ПДР.
Этому событию предшествовала история, связанная с обнаружением у меня в области головки поджелудочной железы образования, которое было обнаружено на УЗИ поджелудочной железы, подтверждено другим УЗИ, МРТ, МСКТ, интерпритировано радиологами НИИ Вишневского, РОНЦ Блохина, и еще один раз идентифицировано эндоУзи. То есть с весьма высокой вероятностью образование там было.
Более подробно про период обнаружения, и диагностики и принятия решения я написал и .
Операция является сложной, не вдаваясь в медицинские подробности, считается радикальной абдоминальной хирургией. Мне ее делала команда отделения хирургической гастроэнтерологии НИИ Вишневского 5,5 часов.
Суть панкреатодуоденальной резекции
Ну, то есть представляете, 5,5 часов несколько человек решали задачу сначала разборки части пищеварительной системы, иссечения всякого лишнего, а потом уже сборки.
Первые сутки после операции человек находится в реанимации. Я очнулся в районе 14 часов, 16.08. Голова плыла, боли не было, в нос подавался кислород, из носа торчала трубка, которая тянулась в желудок. Зачем-то.
С правого бока свисали две трубки куда-то вниз. Моча также отводилась катетором, который был понятное дело где. В спину вставлена игла, через которую подается обезболивание и вот ты такой со всем этим делом приходишь в себя.
Отходняка от наркоза как такового не было, не тошнило, хотя, как я читал это бывает.
Регулярно подходят сестры, штука на руке постоянно меряет давление, ночь прошла в забвении, но даже как будто спал.
Из реанимации переводят на следующие сутки, если не случилось осложнений, в моем случае, видимо, не случилось и в 12 примерно дня 17.08 приехала каталка с двумя сестрами из отделения, которые научили меня переползать с каталки реанимации на каталку отделения. Процедура называется «Попа-плечи».
Первые сутки после реанимации. Сначала завезли в перевязочную, сменили повязки, потом разместили на кровать в палату, появились первые болевые ощущения в области раны - постоянная подача обезболивания была прекращена и осталась в реанимации.
В первые сутки я воспользовался услугой индивидуальный сестринский пост - это когда персонально за тобой ухаживает медицинская сестра, которая дает базовые основы того, что нужно делать в той или иной ситуации после операции. Ну и помогает в элементарным одеться, шею повернуть.
Часа через 2 после размещения в палате начало колбасить от боли, такое ощущение, что в животе сидел кот Хэлс и вертелся и царапался. Это закончилось тем, что мне привезли помпу с обезболивающим и жизнь снова начала налаживаться.
До вечера просто лежишь и с одной стороны капает обезболивающее, с другой - какая-то еще капельница.
Потом пришли два доктора и сказали: лежать - плохо. Ходить - хорошо. Вдвоем посадили меня в положение сидя и велели «встать и идти».
А как же, говорю, я в интернете читал, что после этой операции люди по нескольку дней в реанимации лежат, а потом еще несколько в палате.
Ну и я стал ходить. В первый вечер после размещения в палате. Потому что движение формирует кровоток и препятствует застоям каким-то там.
Сложнее всего вставать и ложиться. Ты все время в бандаже, справа болтаются «хвосты» - это дренажные трубки, по которым смотрят, что выходит в брюшину и нет ли кровотока. Никакой еды.
Начали пить и была задача к вечеру первых суток пустить мочу естественным путем, потому что водоотвод должен быть естественным. Получилось, но первые мгновения - это жесть, потому что там был катетер.
Ужасно спать. Потому что на спине. Потому что любое движение - это больно, хоть и не сильно. Постоянное обезболивание делает свое дело.
Вторые и последующие сутки после реанимации. На вторые сутки надо еще больше ходить. Еще больше пить. Надо начинать есть. Уже получается вставать и ложиться самому. В ход пошел питевой йогурт, вечером третьего дня после операции я начал есть кашу.
Держится температура 37,3-37,7, прыгнул сахар до 16, успокоили дозой инсулина. Это так ведет себе потревоженная железа, от которой оттяпали кусок. И вести себя странно она будет еще какое-то время.
В больнице каждое утро буднего дня обход. Заведующий отделение и лечащие врачи задают вопросы, смотрят на дренажи, температура и какие-то наблюдения. Медсестры по графику прокалывают фармподдержку - у меня три вида поддерживающих лекарств, на третий день включили антибиотик, на ночь дополнительное обезболивание. И все время вежливо и с вниманием. Это прямо вот очень впечатляет меня в этом госпитале.
На 4-й день мне сделали Узи. Вроде норм. Врачи говорят норм. Состояние улучшается. Сняли один дренаж.
На 6-й день сняли второй дренаж, днем держится небольшая температура 37,3-37,5 к вечеру спадает, утром нет. Говорят, пройдет.
Идет этап контроля осложнений. У этой операции довольно высокая вероятность появлений разного рода осложнений, которых хочется, конечно, избежать, но пока вот бдим.
При этом доктора начинают троллить на тему, не пора ли мне домой, уж больно резво перемещаюсь.
Вырезанное нечто уехало на гистологию, ждем еще неделю. Операция прошла планово, ничего сверхъестественного визуально не нашли.
Во Владимире друзья и Ольга ищут гастроэнтеролога, которого я хочу нанять как персонального врача, который вникнет в мой организм, в ситуацию и будет сопровождать с точки зрения реабилитации всего того, куда пришлось вмешаться хирургам.
В зависимости от результатов гистологии, при необходимости, будем составлять план действий по направлении онкологии.
Ну и чуть позже займусь планированием своей двигательной реабилитации.
Когда я принял решение делать эту операцию, то я почти нигде не мог найти описаний того, как проходят первые дни восстановления и, как показывает собственный теперь уже опыт, ничего особо страшного не происходит. А страшно бывает тогда, когда понимания нет.
Продолжаем продолжать. Вот.
УПД: Всего я провел в больнице 23 рабочих дня. Само по себе восстановление после операции заняло где-то 9 дней, по итогам которых уже зажила рана, сняли швы и можно было выписываться, но потом организм включил на неделю температуру 38, а еще через 7 дней случился гастростаз - это приостановка моторики желудка.
Это одно из наиболее распространенных осложнений по итогам операции ПДР и не является критичным, если находится под наблюдением докторов. Прошло через 3 дня.
Почему операция Уиппла считается наиболее эффективным средством борьбы с раком поджелудочной железы и что нужно знать, чтобы пред- и постоперационные периоды прошли с минимальным дискомфортом - об этом читайте в нашей новой статье.
Операция Уиппла, или панкреатодуоденальная резекция, является эффективным способом лечения различных заболеваний поджелудочной железы, чаще всего онкологических или воспалительных.
Рак поджелудочной железы считается одним из наиболее тяжелых и агрессивных заболеваний, сложных в диагностике и лечении. К сожалению, очень часто он обнаруживается довольно поздно, поэтому критично важно как можно скорее начать обследование и лечение. От этого будет зависеть исход операции и степень выживаемости пациента.
На сегодняшний день операция Уиппла - это самый эффективный способ борьбы с раком поджелудочной железы, позволяющий существенно улучшить качество жизни, продлить ее или избавить пациента от заболевания.
Что такое панкреатодуоденальная резекция и когда она показана
Панкреатодуоденальная резекция - это удаление пораженных частей поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки. Назначается эта процедура не только для лечения рака поджелудочной железы. Операция Уиппла эффективна и при таких заболеваниях, как хронический панкреатит, при травмах и доброкачественных новообразованиях в области поджелудочной железы и близлежащих органов (желудок, двенадцатиперстная кишка).Главное назначение операции Уиппла - купировать онкологический или воспалительный процесс, остановить дальнейшее поражение близлежащих органов и развитие метастаз.
Почему операцию Уиппла лучше делать в Израиле
Операция Уиппла - сложнейшая манипуляция, требующая огромного профессионализма хирургов, современного высокотехнологичного оборудования и бережного ухода в до- и послеоперационном периоде. Достаточно сказать, что операция длится более 5 часов, чтобы оценить всю тяжесть этой процедуры. Кроме этого, восстановительный период также весьма не прост, о чем будет рассказано ниже.Вот почему важно не тратить драгоценное время на поиски и пробы вариантов лечения, а обратиться сразу к профессионалам. Израильские клиники имеют мировую репутацию в области хирургии на поджелудочной железе, тысячи спасенных жизней и отзывы пациентов говорят сами за себя.
Обследование и подготовка к операции Уиппла
Даже если вы прошли полное обследование у себя дома, перед окончательным решением об операции в Израиле пациент полностью обследуется специалистами выбранной клиники. Ведь нередки случаи, когда страшный диагноз просто не подтверждается.В стандартный список дооперационных обследований входит УЗИ органов пищеварительного тракта, анализы крови, эндоскопия и компьютерная томография. Но этот набор может быть расширен, если у пациента имеются дополнительные заболевания - важно учитывать состояние больного в комплексе. Обязательной является биопсия, именно на основании этого исследования ставится окончательный диагноз.
Далее лечащий врач разработает план лечения и восстановительных мероприятий: до операции и после. Важный момент: финальное решение об операции принимается консилиумом врачей, поэтому исключается даже вероятность постановки ошибочного диагноза. Пациенту будут предложены различные диагностические методики, оптимальные для его состояния и стадии заболевания.
Техника выполнения операции Уиппла в Израиле
Техника выполнения панкреатодуоденальной резекции зависит от состояния больного: будет ли это лапароскопия или открытая полостная операция, решает лечащий врач. У каждого метода есть свои преимущества. Лапароскопия является, конечно, предпочтительным и наименее травматичным методом. В этом случае операция проводится под местной анестезией с минимальными кровопотерями и осложнениями, но ее проведение возможно не всегда.
В ходе операции удаляется головка поджелудочной железы, часть желчного протока, желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. Оставшиеся части органов сшиваются и восстанавливается их работоспособность. Так выглядит типовая операция, но каждый случай, конечно, индивидуален.
Жизнь после операции Уиппла
К лечению любых заболеваний, и к раку поджелудочной железы в частности, в Израиле обязательно подходят комплексно. Операция станет ключевым пунктом лечебного процесса, но важно правильно подобрать правильную терапию и после операции.Химио- или радиотерапия являются обязательными практически во всех случаях. Исследования показывают, что это повышает выживаемость на 10%. Даже если опухоль уже неоперабельная, химиотерапия позволяет уменьшить ее размеры, продлив жизнь пациента.
Возможные осложнения
Поскольку операция Уиппла относится к категории сложных, восстановительный период могут омрачить некоторые осложнения. Их серьезность и частота напрямую зависят от профессионализма хирурга. К чему нужно быть готовым:- свищ поджелудочной железы
- гастропарез (паралич желудка)
- тошнота, расстройства пищеварения
- боли и дискомфорт в области желудка
Диета после операции Уиппла
После операции на поджелудочной железе крайне важно соблюдать специальную диету. В первый день можно только пить воду или некрепкие отвары трав. Далее разрешается прием жидкой пищи, например, куриный бульон или кисломолочные продукты, например, кефир. К более привычному питанию пациент возвращается не раньше, чем на 5е сутки и строго под контролем врача.В первое время понадобится контроль сахара в еде, это связано с возможным возникновением сахарного диабета, одного из осложнений именно операции Уиппла.
В дальнейшей жизни также придется придерживаться щадящей диеты. Более тщательно ее прописывает лечащий врач.
Прогнозы после операции Уиппла
Полное восстановление после операции Уиппла происходит, как правило, в течение 2-4х месяцев. В случае резекции доброкачественной опухоли или злокачественной до образования метастаз пациенты возвращаются к обычной жизни с полным выздоровлением. При проведении операции на начальных стадиях рака можно полностью избежать рецидивов в дальнейшем. Ограничениями будет лишь щадящая диета и незначительное снижение физических нагрузок.Профессионально проведенная операция Уиппла и точное соблюдение всех рекомендаций врача в послеоперационный период могут продлить жизнь пациента со злокачественной опухолью поджелудочной железы на 2-3 года. В клиниках Израиля каждый день проводятся десятки подобных операций, что позволило достичь минимального процента смертности: 5%.
Как сделать операцию Уиппла в Израиле
Мы понимаем в каком сложном эмоциональном состоянии находится пациент и его родные, узнав диагноз, поэтому берем всю организацию лечения на себя: подбор оптимальной клиники и врача, организация транспортировки пациента, визы, проживание, услуги переводчика. Вы будете избавлены от логистической рутины, чтобы все моральные и физические силы направить только на выздоровление.От вас потребуется предоставить нашим специалистам все имеющиеся у вас выписки и врачебные заключения, чтобы мы смогли сделать расчеты стоимости обследования и лечения в клиниках Израиля. Мы предложим несколько вариантов и вместе с вами выберем оптимальный.
Операция Уиппла (панкреатодуоденэктомия) - это удаление части поджелудочной железы, желчного протока, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и желудка. Процедура наиболее часто выполняется для лечения рака поджелудочной железы, удаления опухолей и лечения хронического панкреатита.
Поджелудочная железа расположена за желудком и делится на три основные части: головка, тело и хвост. Головка соединяется с двенадцатиперстной кишкой, именно в ней часто формируется рак. Функция поджелудочной заключается в выработке энзимов и переработке пищи, усвоении питательных веществ, а также выработке инсулина – то есть регулировке содержания сахара и глюкозы в крови. Рак поджелудочной железы часто обнаруживается уже в продвинутой стадии, так как на ранних стадиях он протекает бессимптомно. После установки диагноза больному обычно рекомендуют операцию Уиппла (панкреатодуоденальную резекцию) – это самый эффективный способ борьбы с раком поджелудочной. В случая, когда по каким-либо причинам операция Уиппла вам противопоказана – онкологи разработают для вас схему химиотерапии. Иногда операция Уиппла и химиотерапия используются в комбинации. После удаления опухоли и соседних органов, остатки поджелудочной железы вновь соединяются с кишечником, для того, чтобы она могла выполнять свои функции. Операция проводится под общим наркозом. Как правило, пациент остается в клинике от 10 до 14 дней.
- Рак поджелудочной железы - Опухоль в поджелудочной железе - Карцинома желчного протока - Рак двенадцатиперстной кишки - Хронический панкреатит
Как найти качественное лечение за рубежом
Каждый год более 14 миллионов людей по всему миру отправляются в другие страны на лечение. Цель MEDIGO - предоставить пациентам доступ к лучшим клиникам и врачам в разных странах. Чтобы узнать, где лучше всего пройти процедуру "Операция Уиппла", свяжитесь с консультантами MEDIGO, мы всегда рады помочь!
Пациенты, которым мы помогли
Клиники в 35 странах
Страны, откуда в MEDIGO обращаются пациенты
Языки, на которых говорят в MEDIGOПеред лечением: Операция Уиппла
MEDIGO может взять на себя все заботы по поиску клиники и специалиста, записи на обследование и операции. Мы также оказываем и визовую поддержку, и помощь при покупке билетов и бронировании гостиницы. Для этого Вам следует подать заявку на лечение - специалисты службы поддержки MEDIGO помогут собрать все необходимые документы. Врачи изучат Ваши выписки и снимки, и через 48 часов Вы получите смету на лечение. Перед операцией пациент сможет побеседовать с врачом, который детально разъяснит все, что необходимо знать об операции и ответит на все вопросы пациента.
Операция будет проходить под общим наркозом, поэтому есть и пить нужно будет перестать за несколько часов до ее начала.
Процесс лечения
Чаще всего операция Уиппла – это открытое хирургическое вмешательство, но в некоторых случаях возможно провести ее лапароскопически. В случае открытого оперативного вмешательства хирург делает надрез по центру и обследует брюшную полость, чтобы удостовериться, что рак не распространился на другие органы. Поджелудочная железа расположена глубоко в брюшной полости, чтобы добраться до нее хирургу необходимо будет отодвинуть части соседних органов. Так отделяется желчный проток и двенадцатиперстная кишка, а иногда и небольшая часть желудка. Тело поджелудочной железы отделяется, чтобы точно удалить головку. Существует 2 важных крупных кровеносных сосуда от которых нужно отделить опухоль: главная мезентериальная артерия, главная мезентериальная и портальная вена. Если опухоль соединена с этими венами, то их частично удалят. После этого уберут тонкую кишку, чтобы освободить место, необходимое для резекции поджелудочной железы. После удаления железы тонкую кишку пришивают обратно. Оставшуюся часть поджелудочной железы соединяют с тонкой кишкой, желчный проток – с двенадцатиперстной кишкой, потом с двенадцатиперстной кишкой соединяется желудок (в том случае, если пришлось ранее отделить его часть). После чего рану закрывают, накладывают швы и повязку.
Впервые болезнь Уиппла была описана в 1907 году патологоанатомом Дж.Уипплом, который при вскрытии обнаружил увеличение мезентеральных лимфатических узлов с полисерозитом. Бактериальная природа заболевания была подтверждена лишь в 1992 году. При помощи полимеразной цепной реакции были идентифицированы Tropheryna whipelii – грамположительные актиномицеты. Актиномицеты обнаруживаются в активной стадии заболевания в слизистых оболочках тонкого кишечника. Основной причиной развития заболевания в настоящее время предполагается нарушение функционирования иммунной системы различного происхождения. Для активной стадии заболевания характерна локализация бактерий в микрофагах, что указывает на их утрату способности к лизису микроорганизмов. При развитии Болезни Уиппла наблюдается сниженная выработка антител к возбудителю в организме либо же полное ее отсутствие. Более выраженным становится недостаток клеточного иммунного ответа.
Несмотря на то, что возбудитель заболевания был идентифицирован, причины развития болезни Уиппла до сих пор остаются неясными. Ученые не исключают генетическую предрасположенность. Значительная контаминация возбудителем сточных вод и почвы не приводит к массовому заражению. До настоящего времени не зарегистрировано ни единого случая передачи болезни Уиппла от человека человеку. Исследователи полагают, что не все штаммы возбудителя могут развивать болезнь Уиппла и характерные для нее патологические изменения.
Ответной реакцией организма на внедрение возбудителя болезни Уиппла являются патологические изменения в органах и их системах. Так, при болезни Уиппла в первую очередь происходит поражение тонкого кишечника. Ввиду диссеминации возбудителя Tropheryna whipelii у большинства пациентов наблюдается поражение опорно-двигательного аппарата, центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, бронхолегочной системы.
Особое значение в развитии болезни Уиппла имеет поражение тонкого кишечника и локальной лимфатической системы. Слизистая оболочка кишечника инфильтрована микрофагами. Наблюдается расширение лимфатических сосудов, скопление жира в межклеточном пространстве слизистой оболочки тонкого кишечника.
Структурные нарушения кишечника приводят к развитию мальабсорбции, что затрудняет транспорт питательных веществ.
Стадии заболевания. Симптомы болезни Уиппла
В течении болезни Уиппла различают три стадии:
- Первая стадия, характеризующаяся проявлением внекишечных симптомов. На данной стадии заболевания основными симптомами являются полиартрит, лихорадка неясного происхождения, боль в мышцах, кашель с выделением мокроты. Первая стадия заболевания может длиться от 3 до 8 лет;
- Вторая стадия заболевания характеризуется проявлением гастроинтестинальных симптомов. Основными симптомами болезни Уиппла второй стадии являются хроническая диарея с обильным стулом до 10 раз в сутки, абдоминальная боль, болезненные ощущения при пальпации (возможно обнаружение увеличенных лимфатических узлов), снижение аппетита, снижение массы тела, атрофия мышц и их слабость. Наиболее серьезными изменениями при болезни Уиппла являются нарушения жирового и углеводного обменов, полигиповитаминоз, гипокальцемия, развитие тяжелого синдрома мальабсорбции;
- Третья стадия болезни Уиппла характеризуется развитием внегастроинтестинальных симптомов, системных проявлений. Для третьей стадии заболевания характерны нарушение функции надпочечников (пониженное АД, тошнота, рвота, анорексия, пигментация кожи), признаки поражения ЦНС (расстройство слуха и зрения, поражение черепно-мозговых нервов), поражение сердечно-сосудистой системы (эндокардиты, перикардиты, миокардиты), кожные изменения.
Диагностика болезни Уиппла
Разнообразие клинических изменений в пораженном организме затрудняет диагностику болезни Уиппла. Основным методом диагностики является анализ биоптата (иссеченная стенка слизистой оболочки верхних отделов кишечника), наблюдение морфологических изменений кишечника при эндоскопии. Наиболее точным является метод ПЦР-диагностики (полимеразной цепной реакции), позволяющий определить возбудителя болезни Уиппла, как в биоптате, так и в других биологических средах.
Причины
В настоящее время подтверждена микробная этиология болезни Уиппла, а именно грибковая. Манифестация и дальнейшее прогрессирование заболевания обусловлены действием и размножением грамположительных актиномицетов (по латыни Tropheryna whippelii).
Этот микробный организм находится на предметах окружающей среды, поэтому избежать инфицирования практически невозможно.
С другой стороны, далеко не каждый человек, в организм которого проник этот актиномицет, заболевает болезнью Уиппла. Необходимы глубокие изменения иммунной системы, которые являются основой для повреждающего действия микробного фактора.
Среди факторов, указывающих на более высокий риск развития болезни Уиппла, выделяют:
- случаи аутоиммунных заболеваний среди прямых родственников;
- генные аберрации и хромосомные аномалии;
- врожденный или приобретенный иммунодефицит;
- мужской пол.
Возможно, существуют определенные генетические маркеры, указывающие на высокий риск развития болезни Уиппла, но пока эта информация не имеет подтверждения.
Имеются ли у вас заболевания кишечника? - Пройти онлайн тест!
Что происходит в организме?
Возбудитель Tropheryma whippelii размножается в слизистой оболочке кишечника, лимфатической системе и других органах. Образуются специфические гранулы – «пенистые макрофаги». В межклеточном пространстве накапливаются жировые отложения. Изменения тканей приобретают необратимый характер, значительно ухудшается процесс транспорта веществ в клетку и обратно.
Главным механизмом кишечных проявлений болезни Уиппла является синдром мальабсорбции — нарушение всасывания веществ в кишечнике и последующие глубокие нарушения обмена веществ. Морфологической основой поражения других органов тканей является нарушение клеточного иммунитета, а также глубокие метаболические изменения.
По классификации выделяют 3 клинических стадии болезни Уиппла:
- неспецифические внекишечные признаки;
- кишечная симптоматика и метаболические нарушения;
- разнообразные системные нарушения.
Нередко больные не ассоциируют начальные проявления заболевания с последующей специфической симптоматикой болезни Уиппла. За 3-8 лет до развития синдрома мальабсорбции отмечаются:
Вышеназванные признаки появляются и исчезают без какой-либо закономерности. Возможно полное исчезновение клинической симптоматики, то есть пациент полностью забывает о факте болезни.
Кишечные проявления
Именно эти признаки болезни Уиппла становятся поводом для обращения к врачу. Клиническая симптоматика неспецифична, поэтому самостоятельная диагностика проблематична. Пациент отмечает:
Следствием глубокого нарушения всасывания всех питательных веществ является прогрессирующее снижение массы тела, уменьшение мышечной и жировой ткани, отечность из-за снижения онкотического давления.
При обследовании может выявляться генерализованное увеличение лимфатических узлов, особенно тех, которые располагаются внутри брюшной полости (мезентериальные).
Внекишечные проявления
Системные изменения наблюдаются на третьей клинической стадии болезни, при длительном существовании кишечной симптоматики. Они обусловлены изменения клеточного звена иммунной системы.
У пациентов отмечаются:
У пациентов с кишечными проявлениями болезни Уиппла системные поражения развиваются через несколько лет от момента начала клинической симптоматики.
Диагностика
В комплексной диагностике заболевания применяются общеклинические и специфические методики. Наиболее информативны следующие:
В результате не только подтверждается диагноз, но и оценивается степень метаболических нарушений в организме определенного пациентов.
Диагноз болезни Уиппла устанавливается по результатам гистологического исследования биоптатов слизистой оболочки кишечника, а именно при выявлении:
- инфильтрации RAS-позитивными макрофагами (так называемые «пенистые макрофаги»);
- специфических бациллоподобных телец Уиппла в межклеточном пространстве и внутри самих макрофагов;
- жировых вкраплений с лимфатических узлах и слизистой оболочке кишечника.
Необходимый комплекс исследований для пациента назначает врач-гастроэнтеролог.
Лечение
В большинстве случаев применяется комплексная консервативная тактика, включающая диетическое питание и прием медикаментов. Хирургическое вмешательство показано только в крайнем случае.
Диета
Диетическое питание предполагает уменьшение количества жиров в рационе больного, увеличение содержания белков растительного и животного происхождения, а также витаминов (особенно группы В).
Разрешенные и запрещенные продукты для пациентов с болезнью Уиппла:
Диетическое питание при болезни Уиппла очень важно, так как необходимо компенсировать происходящие потери и нарушения метаболизма в результате алиментарного дефицита питательных веществ. Пациентам следует придерживаться диеты в течение всей жизни.
В тяжелых случаях больного переводят на парентеральное питание специальными растворами или питание с помощью лечебных смесей (напоминает смеси для детей первого года жизни).
Препараты
Главная составляющая медикаментозного лечения – это антибиотики, уничтожающие Tropheryma whippelii. Прекращение репликации микробного агента приводит к замедлению патологических изменений ткани слизистой кишечника и других внутренних органов. Антимикробная терапия длительная, современные клинические протоколы рекомендуют использование медикаментов на протяжении 1-2 лет. Наиболее часто назначаются:
- тетрациклин (доксициклин);
- Ко-тримоксазол;
- цефалоспорины;
- меронем.
После уменьшения выраженности клинической симптоматики рекомендуется прием антибиотиков через день или 3 дня подряд с последующим перерывом в 4 дня.
Патогенетическая терапия для коррекции метаболических нарушений подбирается индивидуально для каждого пациента. В комплексном лечении могут быть использованы такие группы препаратов:
Длительность патогенетического лечения также устанавливается индивидуально.
Цель операции
Хирургическое удаление опухоли в головке поджелудочной железы при необходимости в печеночных протоках. Это достаточно сложное хирургическое вмешательство, для выполнения которого необходим большой опыт и мастерство врача-хирурга. Хирурги онкоцентра обладают обширными знаниями и огромным опытом в проведении таких операций. Иногда хирург-онколог может прибегнуть к интраоперационной лучевой терапии IORT в процессе операции, которая предполагает воздействие место опухоли сильной дозы облучения. Это позволяет минимизировать побочные явления и поражение нормальных тканей, ат также уменьшить срок лечения рака поджелудочной железы.
Для удаления опухоли, находящийся в головке железы, операция Уиппла представляет очень сложную процедуру, требующей от хирурга постоянной тренировки – не менее 100 операций в год. В процессе операции удаляют:
– головку поджелудочной железы (в среднем 50% железы),
– части тонкого кишечника (двенадцатиперстная кишка),
– желчного пузыря, при необходимости часть желчных протоков.
– при распространенном процессе удаляется около 10% желудка.
– окружающие лимфоузлы, где есть подозрение на метастазирование.
После резекции выполняется реконструкция ЖКТ, чтобы больной смог принимать и переваривать пищу.
Операция Уиппла технические нюансы
Зачастую дуоденэктомию называют операцией Уиппла, которая была названа в честь Алана Уиппла, который усовершенствовал данную процедуру еще в 1930 году. Основное преимущество данного метода - это то, что операция является единственным вариантом вмешательства с целью лечения рака поджелудочной железы.
Хирург выполняет маленький разрез в брюшной полости для помещения лапароскопа (трубка с камерой), посредством которого осматривается брюшная полость и внутренние органы. Такая процедура очень важная при оценке распространения любого заболевания, которое можно не заметить при проведении сканирования перед операцией Уиппла. Если метастазы отсутствуют вне поджелудочной железы, тогда врач удаляет очаг опухоли и восстанавливает ЖКТ. Иногда при наличии у больных сложных медицинских проблем или интраоперационных осложнений после выполнения операции им необходима госпитализация в отделение интенсивной терапии.
Большая часть пациентов задерживается в онкоцентре на 7-10 суток. Если после операции Уиппла возникли осложнения, то больной остается в стационаре то тех пор, пока проблема не решится. Обычно кишечник возвращается к нормальной работе через неделю. В некоторых ситуациях требуется стимуляция с помощью медикаментов. У больного может наблюдаться уменьшение аппетита, который улучшается по истечении нескольких недель.
Общие сведения
Впервые данное заболевание описал в 1907 году американский патологоанатом Джордж Уиппл. К клиническим проявлениям заболевания относилась тяжелая диарея, стеаторея, резкое похудение и анемия, а при вскрытии Уиппл обнаружил значительно увеличенные мезентериальные лимфатические узлы и полисерозит (воспаление серозных оболочек).
Поскольку гистологическое исследование кишечника и лимфатических узлов выявило диффузное накопление липидов и наличие множества палочковидных микроорганизмов при окраске по Левадити, Уиппл предположил две причины заболевания. По мнению Уиппла, заболевание могло быть вызвано:
- нарушением метаболизма липидов, поэтому болезнь стали называть интестинальной липодистрофией;
- неустановленной инфекцией.
Сам Джордж Уиппл к исследованию этого заболевания не возвращался, а следующее исследование на данную тему появилось лишь спустя 23 года.
В 1949 г. при исследовании биоптатов мезентериальных лимфатических узлов и тонкого кишечника выявили PAS — позитивные макрофаги, в которых присутствовали включения, напоминающие продукты распада бактерий.
Выделить истинного возбудителя болезни удалось при помощи ПЦР только в 1991 г. (R.Wilson). К тем же результатам пришли и D.Realman и соавторы в 1992 г.
В честь Джорджа Уипла выделенный возбудитель болезни был назван Tropheryma whipplii.
Заболевание встречается редко — к 1988 г. были зафиксированы данные о 1000 случаях заболевания.
Болезнь Уиппла поражает преимущественно мужчин (30: 1) европеоидной расы, а возраст большинства больных составляет 40–50 лет.
Заболевание обычно выявляется у людей, которые контактируют с землей и животными.
Формы
В зависимости от периода заболевания, выделяют:
- I стадию, при которой наблюдаются внекишечные проявления (температура повышается в большинстве случаев до 37,5-38,5° С, поражаются суставы и лимфатические узлы);
- II стадию, при которой проявляется выраженная дисфункция кишечника (нарушается пищеварение, начинается дефицит витаминов и быстро снижается масса тела);
- III стадию, которая сопровождается поражением нервной и сердечно-сосудистой системы и явлениями полисерозита.
Причины развития
В настоящее время установлено, что болезнь Уиппла носит инфекционный характер, а его наиболее вероятным возбудителем считается малоизученная бактерия Tropheryma whippelii.
В большинстве случаев эти грамположительные бактерии выявляются внутри макрофагов, но встречаются также и во внеклеточном пространстве. Главной отличительной чертой данной бактерии является хорошо заметная при электронной микроскопии трехслойность клеточной стенки.
По морфологическим и филогенетическим признакам Tropheryma whippelii относится к актиномицетам — бактериям, которые:
- способны формировать на некоторых стадиях своего развития ветвящийся мицелий;
- характеризуются кислотоустойчивым типом клеточной стенки, которая по Граму окрашивается как грамположительная, но по структуре приближена к грамотрицательным;
- отличаются высоким содержанием ГЦ пар в ДНК.
По мнению исследователей, Tropheryma whippelii проникают в макрофаги и там размножаются. У здоровых людей макрофаги уничтожают инфекционные агенты, но при болезни Уиппла бактерии остаются неповрежденными.
Поскольку Tropheryma whippelii были выявлены в слюне у ряда людей при отсутствии каких-либо симптомов заболевания, предполагается, что на развитие заболевания оказывает влияние также состояние иммунитета.
По предположениям исследователей, продукция антител к возбудителю болезни Уиппла полностью отсутствует или очень низка, поэтому заболеваемость связывают с клеточным иммунным ответом.
Поскольку функция макрофагов при болезни Уиппла нарушается, а количество Т-лимфоцитов и активность лимфоцитарной реакции на митогены снижается, предполагается, что макрофаги, сохранив способность к фагоцитозу, теряют способность к лизису (растворению) микроорганизма.
При проведении дуоденальной биопсии у больных было выявлено снижение продукции g-интерферона и интерлейкина-12, но пока не установлено, являются ли эти изменения последствием дисфункции макрофагов или они появляются вследствие Т-клеточного дефекта.
Патогенез
Механизм развития болезни Уиппла до конца не установлен, но выявлено, что основой развития заболевания является блокада РА8-положительными макрофагами лимфатического аппарата слизистой оболочки, лимфатических сосудов брыжейки и лимфатических узлов тонкой кишки.
При болезни Уиппла выявляются расстройства гуморального и клеточного иммунитета.
Наблюдается:
- уменьшение соотношения СD4+/CD8+ Т-лимфоцитов;
- снижение количества клеток, которые экспрессируют мембранный белок CD11b;
- нарушение продукции гамма–интерферона и провоспалительного цитокина интерлейкина–12;
- повышение секреции IgА (иммуноглобулин А).
У 30% пациентов выявляется гаплотип HLA-B27 (специфическая 27 аллель локуса В, отвечающая за синтез характерного для некоторых аутоиммунных заболеваний антигена гистосовместимости).
В результате накопления содержащих бактерии макрофагов в слизистой оболочке тонкой кишки развивается синдром мальабсорбции (потери питательных веществ), а попавшие в синовиальные оболочки суставов макрофаги способствуют развитию артритов.
Поражение кишки носит пятнистый характер. Стенка тонкой кишки по мере развития заболевания уплотняется и растягивается, поверхность ее слизистой оболочки становится зернистой, а ворсинки утолщаются и укорачиваются.
Наблюдается увеличение мезентериальных лимфатических узлов и утолщение брыжейки.
Начальный этап заболевания сопровождается повышением температуры до 38°С (в отдельных случаях и выше), ознобом и болью в мышцах, увеличением лимфоузлов и покраснением кожи в области воспаленных суставов.
Артралгия или полиартралгия у 48% пациентов при болезни Уиппла предшествует появлению других симптомов. Боли в суставах отличаются мигрирующим характером.
Поражение ЖКТ проявляется наличием:
- Диареи, которая наблюдается у 75% больных. Стул зловонный, светлый и обильный, может быть пенистым или мазевидным.
- Стеатореи, которая присутствует у 13% больных.
- Метеоризма, наблюдающегося в 8% случаев.
- Приступообразных болей в животе преимущественно после еды (у 50% больных).
- Прогрессирующей потери массы тела у 80-100% больных.
Поскольку при болезни Уиппла развивается синдром мальабсорбции, у больных также наблюдаются:
- признаки гингивита, глоссита (у 20 %) и хейлита;
- симптомы Хвостека и Труссо;
- ночная слепота.
Спустя 1-2 года после начала диареи у 25 % больных возникают отеки.
Кожа у пациентов сухая, с диффузной гиперпигментацией. Ногти становятся ломкими, а волосы выпадают.
У половины больных в связи с рецидивирующим трахеобронхитом и плевритом появляется непродуктивный кашель.
В 30–55% случаев у пациентов развивается эндокардит.
Неврологическая симптоматика в большинстве случаев развивается спустя несколько лет после начала заболевания и может проявляться в виде:
- деменции (у половины пациентов);
- мозжечковой атаксии (25%);
- супрануклеарной офтальмоплегии (50%);
- миоклонии;
- парциальных и генерализованных судорог (25%).
Симптомы поражения гипоталамической области (снижение либидо, булимия и др.) наблюдаются у 30% больных, а у 50% присутствуют психические расстройства (тревожность, депрессия, психозы).
Наблюдаются также поражения глаз — односторонний птоз (23%), анизокория (18%), увеиты, ретиниты, иридоциклиты.
Диагностика
Болезнь Уиппла диагностируется на основании данных:
- анамнеза;
- анализа крови, копрограммы и ПЦР слюны (позволяет выявить возбудителя);
- рентгенографии брюшной полости;
- эндоскопического исследования кишечника и биопсии, позволяющих выявить изменения стенки кишечника, которые характерны для болезни Уиппла;
- УЗИ, выявляющего поражение внутренних органов;
- КТ органов брюшной полости (для оценки их состояния);
- ЭхоКГ, которое выявляет характерные для заболевания изменения сердца.
Источники
- http://www.neboleem.net/bolezn-uippla.php
- https://ProKishechnik.info/zabolevaniya/bolezn-uippla.html
- http://www.onkodoktor.ru/operatsiya-uippla
- https://liqmed.ru/disease/bolezn-uippla/
Краткое описание основных вариантов радикальных операций на поджелудочной железе наряду с разбором возникающих после них функциональных нарушений и принципами терапии этих нарушений.
В.К. Лядов, зав. отделением хирургической онкологии ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, к.м.н.Н.В. Новожилов, зав. амбулаторно-консультативным отделением ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России
В последние годы расширяются показания к резекционным вмешательствам на поджелудочной железе. Продолжительность жизни больных, оперированных на поджелудочной железе, также увеличивается. В то же время, особенности терапевтического ведения пациентов, перенесших в анамнезе резекции поджелудочной железы различного объема, остаются малоизвестными для широкого круга врачей первичного звена. В данной работе представлено краткое описание основных вариантов радикальных операций на поджелудочной железе наряду с разбором возникающих после них функциональных нарушений и принципами терапии этих нарушений.
Актуальность
Рак поджелудочной железы ежегодно поражает в России более 15 тысяч человек, при этом смертность практически равна заболеваемости . При проведении радикального оперативного лечения, которое возможно у 10-15% больных (около 2 000 человек ежегодно в нашей стране), 5-летняя выживаемость достигает 20% и более . В последние годы показания к радикальным операциям при раке поджелудочной железы расширяются, в том числе в связи с повышением эффективности предоперационной химиотерапии у больных с первично нерезектабельными образованиями .
Кроме того, большое количество обширных операций на поджелудочной железе проводится по поводу иных заболеваний: ампулярных и нейроэндокринных новообразований, кистозных опухолей, хронического панкреатита. Так, в хирургических отделениях ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России с 2009 года проведено 157 радикальных операций на поджелудочной железе, из которых вмешательства по поводу протоковой аденокарциномы составили всего 51%. Стоит отметить, что выживаемость после таких операций значительно превышает показатели выживаемости при лечении протокового рака поджелудочной железы. Например, 5-летняя выживаемость после панкреато-дуоденальных резекций при раке фатерова сосочка достигает 60 месяцев , а при нейроэндокринных опухолях может превышать 65 мес .
Таким образом, пациенты, перенесшие в анамнезе операции на поджелудочной железе, все чаще встречаются в практике поликлинического врача. Зачастую недостаточная осведомленность врачей первичного звена об особенностях физиологии пищеварительного тракта у таких пациентов приводит к трудностям при подборе лечения. В данной статье нами приводятся краткие сведения об основных вариантах радикальных операций на поджелудочной железе, их функциональных результатах в отдаленные сроки после вмешательства и предложенных подходах к терапии у таких пациентов.
Функциональные результаты операций на поджелудочной железе
При выборе варианта оперативного лечения пациента с опухолями поджелудочной железы хирург ориентируется прежде всего на локализацию образования. При расположении опухоли в теле и хвосте железы выполняется корпоро-каудальная, или дистальная, резекция железы, часто в сочетании со спленэктомией.
Дистальная резекция поджелудочной железы обычно не оказывает существенного влияния на качество жизни пациента. Speicher J. и Traverso L. изучили экзокринную функцию у 83 пациентов, перенесших дистальную резекцию железы. При нормальных исходных показателях (70 пациентов) повышения уровня эластазы через 3, 12 и 24 месяца после операции не отмечали. Лишь при большом объеме резекции (линия резекции над воротной веной или правее) у 12% пациентов отмечалась транзиторная экзокринная недостаточность.
В то же время, большое значение имеет исходное функциональное состояние поджелудочной железы. Так, Hutchins R.R. и соавт. наблюдали за 90 пациентами, перенесшими дистальную резекцию с целью снижения болевого синдрома при хроническом панкреатите. Медиана наблюдения составила 34 месяца.
В течение 2 лет после вмешательства диабет развился у 46% больных. Экзокринная функция железы была снижена у 50 из 82 обследованных пациентов, при этом все они получали терапию ферментами. В то же время, снижение веса и уровня альбумина в данной группе больных отмечено не было.
В ряде случаев при доброкачественных образованиях перешейка и тела поджелудочной железы выполняется центральная резекция железы, после которой срез хвоста железы вшивается в изолированную петлю тонкой кишки, а проксимальный срез ушивается. По данным систематического обзора литературы Iacono С. и соавт. , такая операция сопровождается более благоприятными функциональными результатами, нежели стандартная дистальная резекция железы. Авторы отметили развитие диабета у 5% пациентов и экзокринной недостаточности у 10% больных в группе из 963 пациентов.
При опухолях головки поджелудочной железы или хроническом панкреатите с ее преимущественным поражением выполняется панкреато-дуоденальная резекция. Стандартный объем такой операции включает дистальную половину или две трети желудка, всю двенадцатиперстную кишку, начальный отдел тощей кишки, головку поджелудочной железы, желчный пузырь, дистальный отдел общего желчного протока.
Наиболее часто используется вариант реконструкции, при котором одна петля тонкой кишки последовательно подшивается к культе поджелудочной железы (панкреато-еюноанастомоз), желчному протоку (гепатико-юно-анастомоз), желудку (гастро-еюноанастомоз). Иногда выполняются различные варианты реконструкции на отдельных петлях тонкой кишки. В таких случаях для правильного понимания состояния пациента после операции необходимо получить информацию от оперирующего хирурга.
Во многих специализированных центрах при выполнении панкреато-дуоденальной резекции начальный отдел двенадцатиперстной кишки с привратником сохраняется, а в ряде случаев выполняется резекция привратника, однако сохраняется весь желудок за исключением 2-х см препилорического отдела.
Важно отметить, что одним из наиболее распространенных вариантов реконструкции при таких операциях является вшивание культи поджелудочной железы в заднюю стенку желудка (панкреато-гастроанастомоз), в то время как тонкая кишка подшивается к желчному протоку и культе двенадцатиперстной кишки либо антруму желудка.
Изучение отдаленных функциональных результатов панкреато-дуоденальных резекций и, в частности, функции панкреато-дигестивных анастомозов затруднено из-за плохой выживаемости пациентов при протоковой аденокарциноме железы и отсутствия стандартизованной методологии подобных исследований. Однако данные литературы в определенной мере позволяют оценить отдаленные результаты панкреато-дуоденальных резекций поджелудочной железы в зависимости от типа сформированного анастомоза и эффективность различных методов для их изучения.
Для оценки состояния культи поджелудочной железы по ее толщине и диаметру главного панкреатического протока применяется, в частности, компьютерная томография. Lemaire E. и соавт. при КТ, проведенной у 19 пациентов в среднем через 3 года после ПДР с панкреатогастроанастомозом, выявили статистически значимое расширение вирсунгова протока и атрофию паренхимы железы по сравнению с предоперационными показателями. Кроме того, ими было показано снижение фекальной эластазы во всех случаях. Среднее снижение массы тела в изученой группе составило 6 кг.
Nakamura H. и соавт. изучали экзокринную функцию культи поджелудочной железы с помощью триглицеридного дыхательного теста с 13С-углеродом. В группе из 52 пациентов, перенесших пилоросохраняющую ПДР с панкреатогастростомией по типу duct-to-mucosa, экзокринная недостаточность была выявлена в 65% случаев. При этом была отмечена корреляция между уменьшением толщины паренхимы поджелудочной железы по данным КТ и нарастанием экзокринной недостаточности по данным дыхательного теста.
Rault A. и соавт. в группе из 52 пациентов (11 – панкреато-гастроанастомоз и 41 – панкреато-еюноана-стомоз) при сроке наблюдения от 24 до 156 месяцев показали по частоте стеатореи, что экзокринная функция поджелудочной железы сильнее страдает у больных c панкреато-гастроанастомозом по сравнению с пациентами с панкреато-еюноанастомозом.
Fang W-L. и соавт. изучали функциональные результаты панкреато-гастро- и панкреато-еюеноа-настомозов в группе из 42 пациентов, проживших более года после операции без рецидива основного заболевания. Существенных различий в отношении экзокринной функции железы (по наличию стеатореи), эндокринной функции (по уровню гликированного гемоглобина и гликемии), нутритивного статуса (по уровню белковых и липидных фракций), эндоскопических находок, диаметра вирсунгова протока (по данным КТ), времени опорожнения желудка отмечено не было. В группе панкреато-еюноанастомоза чаще возникала необходимость в выполнении повторных вмешательств, связанных с непроходимостью анастомоза, однако медиана наблюдения в этой группе составляла 103 месяца против 37 в группе панкреато-гастроанастомоза.
Одной из методик, позволяющих оценить экзокринную функцию культи поджелудочной железы, является магнитно-резонансная холангиопанкреатикография со стимуляцией секретином (секретин-МРХПГ). К сожалению, данная методика не зарегистрирована для применения на территории РФ, однако результаты ее применения представляют несомненный практический интерес.
Shinchi H. и соавт. изучали функцию поджелудочной железы в группе из 43 пациентов, перенесших пилоро-сохраняющие (34) и стандартные (9) панкреато-дуоденальные резекции с формированием панкреато-гастроанастомоза. Хороший ответ на стимуляцию (расширение вирсунгова протока и значительное улучшение визуализации его боковых ветвей) по данным МРХПГ отмечен в 51% случаев, удовлетворительный (расширение вирсунгова протока и/или незначительное улучшение визуализации протоковой системы) в 23% и плохой (отсутствие изменений в протоковой системе) в 26% наблюдений. В целом, применение МРХПГ с секретином позволило напрямую оценить функциональную активность культи поджелудочной железы при стимуляции панкреатической секреции, что коррелировало с клиническими симптомами и показатеями лабораторных тестов.
Интересные данные получены Nordback I. и соавт. , которые выявили тяжелую экзокринную недостаточность поджелудочной железы по данным теста на фекальную эластазу-1 у 24 из 26 обследованных пациентов после ПДР с панкреато-еюноанастомозом.
Медиана интервала между операцией и обследованием составила 52 месяца. Полная или частичная обструкция анастомоза была выявлена при стимулированной секретином МРХПГ у 11 из 26 больных, при этом у 5 пациентов с идеально функционирующим анастомозом содержание эластазы в кале было наивысшим. Авторы пришли к выводу, что обструкция панкреато-еюноанастомоза может значительно ухудшать качество жизни больных в отдаленные сроки после ПДР безотносительно основного заболевания.
Ishikawa O. и соавт. изучали эндокринную функцию поджелудочной железы в отдаленные сроки (7 лет и более) после панкреато-дуоденальных резекций у 51 пациента. В половине случаев был сформирован панкреато-гастроанастомоз, в остальных случаях – панкреато-еюноанастомоз. Различий между группами в отношении частоты развития сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе выявлено не было.
В то же время, показано, что при наличии у больного исходных нарушений эндокринной функции железы риск дальнейшего ее ухудшения очень высок, особенно в первые 3 года после операции.
Моторные нарушения в работе начального отдела тонкой кишки после панкреато-дуоденальных резекций оценивали с помощью манометрии Le Blanc-Louvry I. и соавт. , при этом существенных различий между панкреато-гастро- и панкреато-еюноанастомозом в данном отношении выявлено не было.
Следует отметить, что функции поджелудочной железы после ее резекций в научной литературе уделено относительно немного внимания в отличие, например, от техники формирования панкреато-дигестивных соустий и способов профилактики их несостоятельности. В то же время, улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения опухолей периампуллярной зоны и поджелудочной железы неизбежно ведет к повышению значимости такого показателя, как функциональное состояние культи поджелудочной железы.
Рядом исследователей отмечен протективный эффект гипергастринемии в отношении профилактики атрофии поджелудочной железы после ее резекции. Так, Hashimoto H. и соавт. установили, что уровень гастрина, толщина паренхимы поджелудочной железы и экзокринная функция железы значительно выше после пилоросохраняющих ПДР по сравнению с традиционными операциями. Более того, Jang J-Y. и соавт. проведено рандомизированное исследование по оценке влияния индуцированной лансопразолом послеоперационной гипергастринемии на степень атрофии поджелудочной железы. Показано, что в группе пациентов, получавшей на протяжении 3 месяцев после операции лансопразол в дозировке 30 мг/сут, атрофия поджелудочной железы значительно менее выражена, чем в контрольной группе.
Также в исследовательской группе меньше степень снижения массы тела, выше уровень эластазы кала и инсулина крови.
Принципы лекарственной и ферментной терапии после операций на поджелудочной железе
После панкреато-дуоденальной резекции встречается ряд типичных нарушений и синдромов, обусловливающих подбор лекарственной терапии. Одним из наиболее частых последствий панкреато-дуоденальной резекции, особенно с сохранением привратника, является замедленное опорожнение из желудка. Клинически данное состояние проявляется разнообразно, от умеренных симптомов диспепсии до периодической рвоты обильным застойным желудочным содержимым. Выраженность проявлений обычно уменьшается с течением времени, однако у ряда пациентов возникает необходимость в назначении домперидона в стандартной дозировке прерывистыми курсами.
Другой существенной для врача-гастроэнтеролога проблемой при лечении пациентов после панкреато-дуоденальной резекции является билиарный рефлюкс, особенно при варианте реконструкции на одной петле тонкой кишки. При таком способе восстановления непрерывности ЖКТ неизбежен заброс желчи и панкреатического сока в культю желудка, преимущественно в случае отсутствия привратника.
Патофизиологическая основа заключается в химическом ожоге слизистой оболочки желудка желчными кислотами и развитии анастомозитов, резистентных к антисекреторной терапии. У подобных пациентов рекомендуется обучение принципам организации питания, назначение прокинетиков, в том числе тримебутина, а также антацидных препаратов и препаратов урсодезоксихолевой кислоты.
Наконец, важнейшая проблема, с которой сталкивается подавляющее большинство пациентов, перенесших панкреато-дуоденальную резекцию – экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Развитие экзокринной недостаточности обусловлено как утратой большого объема функционирующей паренхимы поджелудочной железы (60–70%), так и атрофией дистальных отделов железы при опухолевой обструкции ее протоковой системы. В результате снижение массы тела и развитие симптомов мальабсорбции после операции отмечают практически все пациенты, перенесшие панкреато-дуоденальную резекцию.
В связи с этим важнейший вопрос, с которым сталкиваются практические врачи при подборе терапии пациентам после панкреато-дуоденальной резекции – дозировка и вариант ферментной терапии. Здоровая поджелудочная железа при стимулированной секреции вырабатывает не менее 1 млн ЕД липазы в сутки, а развитие симптомов мальабсорбции проявляется лишь при утере функциональности 90% и более ткани железы . Следовательно, минимальная доза, необходимая для адекватной ферментной заместительной терапии, составляет около 100 тыс ЕД липазы в сутки.
Традиционно рекомендуется назначать на основной прием пищи 40.000 ЕД липазы, на промежуточный – от 10 до 25 тысяч в зависимости от калорийности принимаемых продуктов . При этом клинические симптомы могут исчезать при назначении меньших дозировок ферментных препаратов (от 30 до 50 тысяч единиц липазы в сутки), однако при этом не происходит полноценного купирования проявлений синдрома мальабсорбции.
У таких пациентов возникает мнимое благополучие: при нормальных кратности и консистенции стула, при невыраженных симптомах флатуленции и метеоризма развивается дефицит необходимых микронутриентов и жирорастворимых витаминов, как частное проявление синдрома мальабсорбции .
Диагностика синдрома мальабсорбции при внешнесекреторной недостаточности комплексная. Она включает рутинное копрологическое исследование, анализ кала на уровень панкреатической эластазы; микробиологическое исследование кала для исключения синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) и иммунологические пробы с антигенами кишечных инфекций, а также визуализацию культи поджелудочной железы с помощью КТ, МРТ либо эндосонографии. Следует подчеркнуть, что диагностическая ценность анализа на фекальную эластазу снижается при наличии у пациента выраженной диареи, но не зависит от проводимой ферментной терапии .
Тем не менее, даже при комплексной диагностике и адекватном подборе дозировки ферментных препаратов, ферментная терапия может оказаться недостаточно эффективна. Одной из причин неэффективности панкреатических ферментов является кислотная агрессия при прохождении через желудок. Такая ситуация может возникнуть у пациентов после панкреато-дуоденальной резекции в связи с замедленной эвакуацией из желудка, которая ведет к закономерному увеличению экспозиции кислоты.
Соответственно, назначение антисекреторной терапии показано пациентам, получающим суточные дозы ферментных препаратов, превышающие 100.000 ЕД липазы. Наиболее эффективным классом антисекреторных препаратов является класс ингибиторов протонной помпы, причем наиболее привлекательным из них является рабепразол, стандартная дозировка которого позволяет надежно заблокировать кислотопродукцию более, чем на сутки при удобном режиме приема один раз в сутки .
Вторая причина неэффективности ферментной терапии заключается в некорректной фармакокинетике ферментных препаратов. Чем лучше осуществляется перемешивание с химусом, тем больше осуществится контакт фермента со своим субстратом, а чем меньше размер частиц препарата, тем легче ферментный препарат подвергнется эвакуации по этапам пищеварения. Кроме того, существенное значение имеет рекомендация принимать ферментный препарат непосредственно в начале приема пищи, т.к. в таких условиях обеспечивается лучшее смешивание с химусом .
Заключение
Прогноз для жизни пациентов, перенесших резекции поджелудочной железы различного объема, постепенно улучшается. Все чаще в практике поликлинического врача встречаются пациенты после панкреато-дуоденальной резекции или другой операции на поджелудочной железе. Для таких больных характерно сочетание гастроэнтерологических проблем, ведущей из которых является экзокринная недостаточность поджелудочной железы. Определяющим фактором успешного ведении данной группы пациентов является правильность подбора ферментной терапии. Основные принципы – это высокие (40 тысяч и более) дозировки липазы на прием пищи и использование при недостаточной эффективности лечения ингибиторов протонной помпы.