В связи с повреждениями кисти перед хирургом часто возникает вопрос: произвести ли ампутацию или же стремиться сохранить оставшиеся части кисти? Прежде чем отвечать на вопрос, следует принять во внимание ряд обстоятельств. Необходимо считаться с тем, какой палец и сколько одновременно пальцев пострадали, каков уровень ампутации, характер повреждения, а также учитывать возраст и профессию пострадавшего.
Из всех поврежденных пальцев большой палец следует сохранять как можно более длинным. Он никогда не подвергается укороченной ампутации. В случае повреждения среднего и безымянного пальцев следует сохранить и короткие культи, так как они обеспечивают сохранение поперечного свода кисти и стабилизируют положение указательного пальца и мизинца.
В отношении уровня ампутации пальцев необходимо заметить, что оставленная культя может быть полезной только в том случае, если имеет достаточную длину. Если нет возможности получить достаточно длинную культю, то более целесообразно провести полное удаление пальца, так как оставшаяся короткая неподвижная культя только мешает функции более проксимальных сегментов и здоровых пальцев.
Культи пальцев лучше всего покрыть ладонным кожным лоскутом. При этом основной задачей является избежание натяжения лоскута и предупреждение образования рубцов. Культя, покрытая нездоровой кожей, не только не принесет никакой пользы, но является порочной. Линию головок пястных костей не следует трогать, так как она придает прочность положению костей запястья. Сохранение этой линии условие крепкого захвата. Ширина и гибкость ее необходимы для сохранения работоспособности. Поэтому следует избегать резекции головок пястных костей.
Межпальцевые складки , имея способность расширяться, являются существенным элементом в самостоятельном движении пальцев. Именно поэтому их целостность должна быть сохранена.
Большой палец и мизинец не имеют оптимального уровня ампутации. Они по возможности должны быть сохранены полностью. Большой палец из-за функции противопоставления, а мизинец - как опора кисти.
Уровень ампутации указательного, среднего и безымянного пальцев определяется с точки зрения функциональных и косметических соображений. Какой из них в данном случае является решающим, - зависит от профессии больного.
Указательный палец . У рабочих, занимающихся физическим трудом, следует сохранить основание основной фаланги, так как оно расширяет опорную поверхность кости. Однако если решающими являются косметические соображения, то палец удаляется вплоть до основания пястной кости, так как в результате такой операции получается узкая кисть правильной формы, деформация которой еле заметна.
Средний и безымянный пальцы . С целью сохранения межпальцевых складок, удерживающих смежные пальцы в требуемом положении, следует сохранять основание основной фаланги обоих этих пальцев.
При одновременной ампутации остальных пальцев необходимо стремиться к сохранению такой культи, которая полезна при движении и которую нетрудно закрыть кожным лоскутом. Нельзя упускать из виду, что главная задача хирурга - обеспечить захват пальцами и всей кистью. При повреждении нескольких пальцев следует быть более консервативным и покрывать дефекты кожным лоскутом, взятым с латеральной или с дорзальной поверхности пальцев. При наличии неисправимо тяжелых повреждений пальцев следует рассматривать кожу, снятую с кости наиболее сильно пострадавшего пальца, с точки зрения возможности применения ее для замещения дефектов кожи остальных пальцев или же использования ее в виде лоскута на ножке для покрытия дефекта одного из соседних пальцев.
Повреждение одновременно нескольких пальцев существенно ухудшает функциональные способности кисти. Множественные повреждения - это показание к пластической операции, главным образом к применению кожного лоскута на ножке.
По характеру ран следует провести различие между чистыми ранами с ровными краями и загрязненными ушибленными ранами, края которых размозжены. При наличии резаной раны можно попытаться провести пластическую операцию, однако в случае загрязненных ран угрожает некроз и инфекция. В таких случаях более благоприятным представляется удаление пальца, вместо того чтобы пойти на риск пластической операции, после которой ввиду продолжительной иммобилизации, может наступать ригидность и соседних пальцев.
С точки зрения профессии больного проводится разница между людьми тонкого ручного, физического и умственного труда. Требования профессии в большинстве случаев совпадают с интересами больного и народного хозяйства.
Для рабочего тонкого ручного труда весьма существенно сохранение тактильной чувствительности и полной длины пальца. Итак, его не следует укорачивать, а наоборот, - наиболее важные для работы пальцы должны быть восстановлены при помощи пластики. Рабочий тонкого ручного труда часто захватывает предмет между большим пальцем и радиальным краем указательного пальца. Для работы портного весьма существенна целостность среднего пальца, а для пианиста, скрипача, машинистки каждый палец обладает особой важностью.
Кисть рабочего тяжелого физического труда часто подвергается действию давления, травмы, что по сути дела переносится только собственной кожей пальца. Поэтому при ампутации палец укорачивается и культя покрывается ладонным лоскутом кожи или же перемещенным лоскутом кожи пальца.
У людей умственного труда укороченный палец не удовлетворяет косметическим требованиям, кроме того, и его функция ограничена (Хорн). Нагрузка кисти у таких людей меньшая. Пластическая операция, требующая иногда довольно длительного времени, в большинстве случаев не прерывает работы больного. Итак, в таких случаях решающее значение имеют желание больного и требования косметики.
В конечном счете при одного пальца у пожилого больного и рабочего физического труда интерес народного хозяйства требует, чтобы пострадавший мог приступить к работе как можно раньше. Предпочтительная операция - ампутация пальца. У людей умственного, а также у рабочих тонкого ручного труда следует прибегать к различным способам пластических операций, особенно на I, II, III пальцах.
Способ операции может изменяться в зависимости от возраста и пола больных. У детей легко сохранить даже небольшой лоскут кожи. Хорошее кровоснабжение и жизнеспособность тканей очень часто дают возможность для выполнения весьма эффективных операций. Кроме того, в ходе роста и развития организма в течение многих лет стираются и такие изменения, которые вначале давали мало надежды на восстановление функции. У пожилых людей продолжительные пластические операции в первую очередь чреваты опасностью потери подвижности остальных пальцев.
Поэтому хирурги охотнее жертвуют поврежденными отделами кисти, лишь бы избежать продолжительной иммобилизации. Наконец, что касается выбора операции в зависимости от пола, нельзя забывать о том, что эстетические соображения, особенно у женщин, могут иметь решающее значение.
Показания к операции
существенно изменяются в зависимости от соотношения между повреждением и кистью в целом. Например, при наличии обнаженного сухожильного влагалища дефект кожи может замещаться кожным лоскутом во всю толщу, так как при свободной пересадке кожа срастается с подлежащими тканями, что препятствует скольжению сухожилия.
Прочие заболевания
: болезни Рейно и Дюпюитрена, диабет, ревматоидный артрит, а также пожилой возраст являются противопоказаниями к пластическим операциям.
Показания к операции
:
1. Случаи травматической ампутации и экзартикуляции
- когда один палец вычленен вследствие самой травмы - без исключения подлежат оперативному вмешательству. Стремление хирурга должно быть направлено на предупреждение образования рубца (Бефф). Оно достигается при первичном закрытии кожной раны, которое необходимо выполнить при любых условиях. Если палец, оторванный по одной плоскости, оставляют без покрытия кожей, ожидая образования грануляций, то по истечении определенного срока, ввиду ретракции мягких тканей, в ране появляется обнаженный конец кости. Тонкая рубцовая ткань, покрывающая кость, не имеет тактильной чувствительности, болезненна и склонна к изъязвлению, что нарушает функцию всей кисти.
2. При наличии тяжелых повреждений пальцев без вычленения может быть показана ампутация пальца
. По мнению Энниса и Хубера, ампутация пальца показана в следующих случаях:
а) при наличии сильно загрязненных размозженных тканей, кровоснабжение которых неудовлетворительное, а возможности восстановления функции крайне минимальные;
б) при наличии множественных переломов, смещения отломков, когда в результате восстановления можно получить только кривой неподвижный палец (за исключением большого пальца);
в) при наличии повреждения сухожилия с неблагоприятным прогнозом; г) при повреждении суставов, восстановление которых неминуемо будет сопровождаться неподвижностью их, нарушающей функцию остальных пальцев;
д) при наличии повреждений суставов, приводящих к омертвению.
3. Выбор уровня ампутации . Ампутация, как правило, производится соответственно уровню повреждения, и только при наличии достаточных показаний можно произвести ее на выбранном хирургом уровне. С повреждениями длинных пальцев очень часто обращаются слишком консервативно. Пальцы, на которых могут образоваться вторичные деформации в виде искривления, неподвижности, чувствительных рубцов, сращенных с окружающими тканями, или же в виде неправильно растущего ногтя, больше мешают в процессе работы, чем если бы они отсутствовали.
Ампутации и вычленения на верхней конечности.
Ампутации средней или дистальной фаланг I-V пальцев кисти. Показанием к ампутации фаланг или пальца может быть воспалительный процесс (редко) или, чаще, травма. Показанием к ампутации пальца при повреждениях служит обычно недостаточность периферического кровообращения. Наиболее полную информацию можно получить при помощи артериографии через плечевую артерию на уровне локтевой ямки. При трудностях в немедленном определении жизнеспособности поврежденных тканей допустима выжидательная тактика с последующей ампутацией на уровне здоровых тканей.
Сидячие ванны: 100 г хвоща оставляют на ночь в холодной воде, на следующий день мацерация кипит до кипения и добавляет к купальной воде. Не протирайте после ванны, но промойте в халате, пот на 1 час в постели. Купание воды должно покрывать почки. Компост с кашей: свежий хрен хорошо промывают и измельчают на деревянном дне, чтобы сформировать кашу.
Измените патч, когда он насыщен абсорбцией экссудата язвы или утечки. Если у него локальная инфекция, патчи должны содержать серебро. Укладка пластырей Механизм пятен предотвращает вторичные инфекции. Эти два фактора: повреждение нервов и низкий кровоток. Комбинации этих двух симптомов могут привести к бесчисленным случаям, которые требуют дальнейших диабетических язв. Из-за этого он ухудшается и начинает язву. Это связано с низким кровотоком в ногах. Когда организм поврежден, кровь обеспечивает кислород, белки и питательные вещества для заживления раны.
Уровень ампутации или экзартикуляции на II-IV пальце определяется возможностью сформировать достаточный лоскут для закрытия костного фрагмента. В области I пальца при нехватке мягких тканей прибегают к пластическим операциям для сохранения максимально возможного участка пальца. При ампутации V пальца удаляют фалангу на уровне, обеспечивающем формирование надежного лоскута.
Если кровоток низкий, лечение прекращается. Снижение кислотности в рационе также приносит пользу окружающей среде в значительной степени в общем состоянии здоровья. Применение чрезвычайно щелочного раствора с более чем 8, 0 помогает отменить кислотность кожи, ускоряя восстановление здоровых клеток и улучшая внешний вид. У пациентов с диабетом язва ног является серьезной проблемой, которая требует особого внимания и для которой профилактика играет ключевую роль. Раны, которые могут быть созданы на диабетической стопе, могут быть легко заражены.
Анестезия по Оберсту- Лукашевичу. Из мягких тканей выкраивают два лоскута (больший - с ладонной поверхности). Фалангу перепиливают пилой Джильи на уровне, обеспечивающем свободное сближение кожных лоскутов. Конец сухожилия укорачивают возможно больше, сосуды перевязывают, а нервы натягивают и отсекают бритвой. Кожу сближают 1-2 швами. Накладывают повязку и гипсовую лонгету.
Зараженную язву в ноге трудно реабилитировать и вызывает много проблем для пациента. У некоторых пациентов это первая стадия болезненного состояния, которая приводит к ампутации. Почему возникает язва в ногах пациентов с диабетом? У пациентов с диабетом длительные высокие уровни глюкозы в крови вызывают повреждение их мелких кровеносных сосудов и нервов. Если пациент соответствует инструкциям своих врачей, он / она регулярно получает лечение и придерживается здорового образа жизни и диеты, сводя к минимуму вероятность хронической гипергликемии и риск диабетической невропатии и ангиопатии.
Экзартикуляция средней и дистальной фаланг пальцев кисти . Анестезия по Оберсту - Лукашевичу. В положении максимального сгибания с тыльной стороны проводят до середины поперечника круговой разрез над проекцией сустава (продолжение ладонной стороны проксимальной фаланги) и затем, повернув нож во фронтальной плоскости, выкраивают лоскут из ладонной поверхности удаляемой фаланги. Обработка и последующий уход - как и в предыдущем случае.
У ног диабетиков повреждение нервов вызывает потерю ощущения, а также деформации. Телята и деформированные пальцы ног являются причинами высокого давления на протектор. Диабетические пациенты могут повредить ноги даже при незначительных рецидивах, таких как те, которые возникают после долгой прогулки. Повреждения ног также могут быть вызваны важной травмой, такой как истирание, уродливая резка гвоздей, использование обуви, которая не подходит хорошо в ноге, контакт ног с очень горячей водой или надавливание на острые предметы.
В этих случаях из-за периферической невропатии пациент с диабетом не чувствует боли, и это может привести к диабетической язве стопы. Также из-за диабетической васкулопатии кровообращение к стопе пациента не является хорошим, что усугубляет состояние, замедляет механизмы заживления и повышает риск заражения и увечий. Среди пациентов с диабетом, по оценкам, от 4% до 10% страдают изъязвлением в ногах. Каждый год процент новых случаев язвы ног у пациентов с диабетом колеблется от 1% до 4, 1%. Также оценивается, что до 25% пациентов с диабетом в какой-то момент своей жизни будут испытывать язву.
Экзартикуляция II или V пальцев кисти (операция Фарабефа). Проводниковая или ромбовидная анестезия. Разрез в виде ракетки с нисходящей частью на тыле кисти.
Для удаления II пальца ладонный лоскут делается более длинным с лучевой стороны, а для V - с локтевой. Разрез начинается на 1 см дистальнее межпальцевой складки, проходит по боковой поверхности пальца и заканчивается на тыльной поверхности дистальнее головки метакарпальной кисти. Пересекаются сухожилия разгибателей и сгибателей, далее рассекаются боковые связки. Затем следуют перевязка пальцевых артерий и сшивание кожных лоскутов. Обязательна иммобилизация гипсовой лонгетой.
Эти данные показывают большую важность предотвращения язвы в ногах пациента с диабетом. Правильное регулирование диабета и тщательная забота о ногах - это меры, которые могут предотвратить появление язв в ногах диабетиков и все осложнения, которые могут возникнуть. Каковы профилактические меры против язвы ног у пациентов с диабетом? Пациенты с диабетом должны ежедневно следить и контролировать свои ноги, чтобы увидеть, есть ли порезы, язвы или области раздражены, особенно в областях между пальцами.
Если они обнаруживают, что есть какая-либо проблема, они должны немедленно обратиться за советом к своему врачу. Пациенты, которые по какой-то причине не могут смотреть на их ноги, должны использовать либо зеркало на полу, либо зеркало с длинной ручкой, чтобы видеть их. Температура воды, к которой должны быть размещены ноги, должна быть тщательно контролирована. Своей рукой они могут привыкнуть и понять, насколько горячая вода. После мытья ног необходимо провести очень хорошую сушку, особенно в областях между пальцами.
Экзартикуляция III или IV пальцев кисти (операция Люппи). Внутрикостная или проводниковая анестезия по Брауну у основания пальца. Разрез круговой по ладонно-пальцевой складке при максимальном разгибании поврежденного пальца и максимальном сгибании остальных. Небольшой продольный разрез на тыле кисти, придающий ему Т-образную форму. Пересекают сухожилия сгибателей и после изменения положения пальца - разгибателя. После рассечения связок палец удаляют, перевязывают артерии пальца и иссекают острым путем суставной хрящ. Несколько швов на кожу.
Пальцы ног должны быть вырезаны тщательно, прямо, не глубоко и без риска раздражения или ранения плоти. Также гвозди нужно натирать специальным файлом, чтобы они не были острыми. Пациенты, страдающие диабетической невропатией, не должны обрезать свои ногти в одиночку. Подиат может регулярно советовать и заботиться о своих ногах. Диабетики также должны быть очень осторожны при выборе обуви. Их применение на ногах должно быть безупречным, чтобы избежать трения и давления. Перед тем, как носить обувь, пациенты с диабетом с периферической невропатией должны проверить наличие у них инородного тела.
Косметический результат операции немного выигрывает, а механика кисти проигрывает при удалении совместно со II и V пальцами головок метакарпаль-ных костей.
При ампутациях на пальцах кисти широко используют пластические приемы Для получения более длинных культей с лучшими функциональными возможностями.
Экзартикуляция пальцев стопы. К производству вмешательства требуются строгие показания, так как после удаления пальцев могут наступить изменения в положении остальных пальцев и кинематике стопы в целом. Удаление пальцев производят после ракеткообразного рассечения кожи и максимального сгибания пальцев. После пересечения разгибателя и капсулы суставов форсированным сгибанием делают видимым сухожилие сгибателя, которое пересекают вместе с остатками тканей. Гемостаз. Наложение швов на лоскут. Иммобилизация гипсовой лонгетой.
Кроме того, они никогда не должны ходить босиком. В случаях, когда наблюдается воспалительная вспышка или рана в ноге диабетического пациента, требуется немедленная медицинская помощь. Говоря о хронической венозной недостаточности, мы говорим о последовательности поражений, которые могут возникать в нижней конечности, когда ее вены не функционируют должным образом. Вены нижних конечностей действуют как проводники, которые несут кровь от ног до сердца. Это достигается за счет ряда клапанов, присутствующих в их внутренних стенках, которые, как плотины, открыты, чтобы обеспечить поток крови к сердцу и закрыты, чтобы предотвратить кровоток в противоположном направлении.
Более значительные по объему ампутации или экзартикуляции, хотя чисто техническии могут быть выполнены в поликлинике, однако в плане как обеспечения операции, так и контроля в послеоперационном периоде целесообразность этого сомнительна.
Все ампутации и экзартикуляции на верхних и, реже, на нижних конечностях целесообразно (при отсутствии противопоказаний) производить под жгутом.
Таким образом, поток крови, естественно, всегда направляется к сердцу. В некоторых ситуациях эти клапаны не закрываются должным образом, оставляя промежуток между ними, и поэтому они не могут предотвратить возврат крови назад от сердца. Таким образом, кровь пульсирует и конечности в венах в нижней части члена и в тканях членов. - Когда клапанная недостаточность касается поверхностных вен, могут развиться венозные варикозные вены. - Когда дело доходит до глубоких вен, может возникнуть опухоль конечности.
В случае, когда повреждение клапанов в глубоких венах происходит из-за венозного тромбоза, это состояние называется посттромботическим синдромом. - Когда есть факторы, которые нарушают нормальное функционирование желудочно-кишечного мышечного насоса, может также быть вызвана последовательность изменений хронической венозной недостаточности. Когда вены нижней конечности не работают должным образом, и кровоток в них имеет двойное направление, кровь начинает облизывать ткани членов. Этот венозный застой может иметь последствия.
Справочник хирурга поликлиники. Кутушев Ф. Х., Либов А. С. Мичурин Н.В., 1982г.
Экстренная медицинская помошь при травме
Травматичеокая ампутация дистальной фаланги (кончика) пальца - наиболее частый вариант травматической ампутации верхней конечности. Характерной особенностью строения дистальной фаланги пальца является то, что, несмотря на малый объем, она образована разными тканями. Ноготь покрывает ногтевое ложе. Оно включает мат-рикс ногтя, обеспечивающий его рост, и гипонихий - шиповатый и базальный слои эпидермиса, за счет которых происходит рост ногтя в толщину. Место перехода матрикса ногтя в гипонихий формирует луночку ногтя. Ноготь в норме фиксирован к ногтевому ложу и отделяется от него при травме или рубцевании. Сверху ноготь покрыт надногте-вой кожицей, которая придает ему блеск. Проксимально и с боков ногтевое ложе ограничено задним и боковыми ногтевыми валиками. Между свободным краем ногтя и ногтевым ложем расположена подногтевая кожица. Опорой для ногтя служит дистальная фаланга. Если она слишком короткая, ноготь загибается вокруг кончика пальца. По бокам пальца с обеих сторон проходят сосудисто-нервные пучки.
Он вызывает липопрофилактику и фиброз, или склероз кожи и подкожных тканей голени. Кожа становится красноватой или темно-коричневой в цвете, как ржавчина, из-за отложения гемосидерина из поврежденных эритроцитов. Кроме того, кожа может отвлекаться локально, приобретая беловатый цвет. Если это условие не устранено, часто появляются ядовитые язвы, которые вызывают много инвалидности и дискомфорта. Как производится диагноз? В опухшей нижней конечности, даже если гиперпигментация кожи или дермокульсия произошла, существует подозрение на хроническую венозную недостаточность, особенно если у человека есть варикозное расширение вен, история более глубокого тромбоза глубоких вен или другие факторы, способствующие дефициту мышечной помпы гастроподемы.
Классификацию травматических ампутаций дистальных фаланг пальцев предложил Е. A. Rossenthal. Он выделил четыре типа поперечных ампутаций дистальных фаланг пальцев кисти. К повреждениям I типа относятся повреждения мягких тканей дистальной фаланги, к повреждениям II типа - ампутация на уровне проксимальной трети ногтя, к повреждениям III типа-ампутация на уровне заднего ногтевого валика, к повреждениям IV типа - ампутация у дистального межфалангово-го сустава. Косые ампутации делят на ладонные, боковые и тыльные.
Дифференциальный диагноз часто включает триплексное ультразвуковое исследование вены члена. Лучшие диагнозы делают врачи, специально обученные таким экзаменам. Что вызывает язвы? Венозные язвы. Они составляют более 70% всех язв. Всякий раз, когда мышцы теленка двигаются, чтобы помочь вам перекачивать кровь в сердце, серия клапанов останавливает кровообращение назад. Если эти клапаны разрушаются, кровь течет обратно и увеличивает давление в венах. Через некоторое время вены переполнятся, и из них произойдет утечка жидкости на уровне венозных капилляров, что приведет к отеку ног и утолщению и порчи кожи.
При выборе метода лечения следует учитывать несколько факторов. Для обеспечения захвата и удержания очень важно сохранить чувствительность большого пальца, латеральных сторон указательного и среднего пальцев, для обеспечения безопасности - медиальной стороны мизинца. Тактику лечения определяют также, направление действия повреждающей силы, локализация жизнеспособных тканей и ряд других факторов. Выбранная методика пластического закрытия дефекта должна отвечать следующим требованиям: обеспечивать сохранение длины пальца, чувствительности и защитной функции кожи, а также достаточную опору для ногтя.
В категории постуральных язв мы можем классифицировать относительно редкие лимфоидные язвы или кардиогенный отек, поскольку их лечение имеет значение. Венозные язвы Обычно расположены на внутренней стороне голени чуть выше лодыжки, где наибольшее венозное давление и большие диафрагмальные вены. Голова может набухать и быть чувствительной к прикосновению. Кожа может иметь красноватую или коричнево-черную гиперпигментацию и области с белой атрофией, тогда как кожа и подкожный жир индуцируются липодерма-склерозом вследствие хронического венозного застоя.
При поперечных ампутациях I-II типов и косых ампутациях применяют разные методы лечения. Эффективно консервативное лечение. Оно заключается в ежедневных перевязках. Заживление происходит вторичным натяжением. Недостатком метода является то, что на заживление уходит несколько недель. Этот метод лечения рекомендуют при ранах размером менее 1 см. Если укорочение дистальной фаланги не нарушит функцию пальца и опору для ногтя, кость укорачивают, отступая на 2 мм от края раны, и накладывают швы. В остальных случаях закрывают дефект свободным или несвободным кожным лоскутом либо лоскутом на сосудистой ножке. При ушивании раны пальцевые нервы иссекают, отступая на несколько миллиметров от края раны, чтобы избежать образования травматической невромы. При несвободной кожной пластике выкраивают лоскут с соседнего пальца или с возвышения большого пальца. При поперечных ампутациях III типа опора для ногтя утрачивается, поэтому выполняют экзартикуляцию в дистальном межфаланговом суставе. Исключение составляют повреждения большого пальца кисти, поскольку
Достаточно зудящей и сухой кожи. Некоторые венозные язвы болеют, особенно если инфекция развивается вокруг тканей. Лечение венозной язвы в первую очередь направлено на снижение высокого давления в венах конечностей и самой язвы. - Подъем члена. Положите ноги высоко, когда сможете. Поднимите нижнюю часть вашей кровати, чтобы ваши ноги были немного выше уровня сердца, когда вы в постели. - Сжатие платья или носок. Чтобы поддерживать низкое давление в венах на уровне лодыжки при стоянии, мы сжимаем ногу и ногу соответствующими повязками.
Когда язва заживает, обычно необходимо использовать специальные компрессионные носки, чтобы избежать повторения. - Прокладки. При каждом изменении раны мы помещаем соответствующие патчи в зависимости от фазы заживления, в которой находится ваша язва. Эти исправления могут время от времени меняться. - Эксплуатация. Иногда может потребоваться операция с венами, если язва вызвана поверхностным венозным заболеванием, или кожный трансплантат помещается на язву. Обычно это происходит за несколько лет до того, как основная хроническая венозная недостаточность вызывает язву, поэтому неудивительно, что язвы могут занять достаточно долго, чтобы залечить.
Среди повреждений, сопровождающихся частичным отрывом дистальной фаланги , наиболее часто наблюдается отрыв ногтевого отростка концевой фаланги или разрушение его вместе с мягкими тканями. Лечение таких повреждений заключается в укорочении пальца или же замещении дефекта перемещенным лоскутом кожи.
Если при укорочении ногтевой фаланги остается ее основание менее 5 мм, то концевая фаланга становится неподвижной и культя всего пальца будет «слишком длинной» при выполнении работы, так как при захвате рукоятки любого инструмента она сгибается вместе с остальными пальцами. Предложение Верта сохранять основание ногтевой фаланги ввиду прикрепления к нему сухожилий сгибателей и разгибателей считается не только устарелым, но и вредным.
Если от ногтевой фаланги сохраняется только короткий участок, то палец необходимо укоротить до головки средней фаланги, причем с удалением мыщелков. Обработка ногтя хирургами часто не производится, хотя функциональная способность кончика пальца во многом зависит от его состояния. Если концевая фаланга укорочена больше чем наполовину длины ногтя, то последний следует удалить вместе с ногтевым ложем и корнем ногтя с целью профилактики деформации ногтя.
Оттягивание ногтевого ложа в волярную сторону для покрытия культи пальца является недопустимым и приводит к неправильному . Напротив, при переломе дистальной части фаланги ноготь следует сохранять ввиду того, что он оказывается хорошей шиной для сломанной кости.
а-б - обработка раны при травматической ампутации ногтевой фаланги:а) Схема образования культи: матрикс полностью удаляется; конец кости закругляется; мягкие ткани в окружности надкостницы отсепаровьшаются.
б) Рубец располагается на дорзальной поверхности, швы накладываются без натяжения
в-г - правильное и неправильное дренирование после вычленения поврежденной или инфицированной фаланги.
Выведение тонкого дренажа через отдельное отверстие, созданное в здоровых тканях (в) не мешает процессу заживления в такой степени, как дренирование через рану (г) (по схеме Уалтон-Гревса)
д - закрытие дефекта после травматической ампутации пальца волярным кожным лоскутом на уровне средней фаланги. Боковые выпячивания оставлены для создания закругленной формы культи (по схеме Никольса)
Вопросы ампутации средней фаланги те же, что и концевой. Если основание фаланги подвижно и имеет достаточную длину, то оно сохраняется, при небольшой длине - подлежит удалению. В противном случае средний сустав окажется неподвижным, а культя «слишком длинной».
Сохранение основной фаланги чрезвычайно важно с точки зрения каждой отдельной рабочей кисти (Ланге). Неподвижность основной фаланги легко приводит к ограничению функции и остальных пальцев, в то время как сохраненная подвижная основная фаланга увеличивает силу кисти. Неподвижная основная фаланга, находящаяся в положении сгибания, подлежит вычленению.
При ампутации пальца , выполненной на уровне, выбранном хирургом, предпочитается образование ладонного кожного лоскута. При этой операции наиболее современным способом разреза является так называемый «двойной разрез», то есть проведение дорзального разреза в виде полукруга и выкраивание волярного лоскута. Дорзальный разрез распространяется на 2/3 окружности пальца, а волярный лоскут имеет длину 1,5-2 см.
Целью такого разреза
является соответствие длины циркулярного разреза длине лоскута. Если основание лоскута шире 1/3 окружности пальца, то по обеим сторонам образуется выпячивание. На рисунке показано неправильное направление разреза, приводящее, ввиду несоразмерности двух разрезов, к неудовлетворительным результатам. При ампутации фаланги головка ее должна быть укорочена до такой степени, чтобы длина ее вместе с покрывающей культю кожей не превышала длину фаланги.
Боковые выступы головок фаланг
удаляются, головки округляются, предупреждая этим утолщение кончика пальца.
– малая операция, которую проводят при травматической ампутации пальца. Целью вмешательства является скорейшее заживление раны, обеспечение функциональности оставшегося сегмента. Операцию выполняют под местной или проводниковой анестезией, стараясь сохранить максимально возможную длину культи. Производят удаление всех нежизнеспособных тканей и костных фрагментов, обрабатывают выступающий конец кости, чтобы на нем не осталось острых краев. Сухожилия пересекают. Рану закрывают кожным лоскутом с ладонной поверхности кисти или двумя лоскутами – с ладони и с тыла. Накладывают асептическую повязку. При ампутации нескольких пальцев кисть фиксируют гипсовой лонгетой.
Методика проведения
Рану обильно промывают растворами перекиси и фурацилина, удаляют мелкие костные отломки и нежизнеспособные мягкие ткани. Выстоящую из раны дистальную часть кости обрабатывают костными кусачками так, чтобы не оставалось острых шипов. Сухожилия сгибателей и разгибателей оттягивают и пересекают в поперечном направлении. По ладонной поверхности выкраивают кожный лоскут по длине в полтора раза превышающий переднезадний размер пальца.
Если кожи на ладонной поверхности пальца недостаточно, травматологи применяют два лоскута – с ладонной и тыльной стороны.
Это не совсем обычные раны. Очень часто это раны неправильной формы, нередко швы не обеспечивают полное закрытие раневой поверхности. Часто швы наложены с сильным натяжением краев раны, некоторые швы прорезываются. Все это можно объяснить так: при травматической ампутации кожа значительно повреждена, раневая поверхность неровная. Казалось бы, ничего сложного - надо подровнять края раны, иссечь неровные и размозженные участки кожи и наложить швы. Но не все так просто. Во-первых, все надо делать экономно. При плановых ампутациях пальцев кисти выкраивается лоскут из кожи ладонной поверхности пальца и этим лоскутом закрывается культя. При оказании экстренной помощи в травмпункте такой возможности может не быть, так как для выкраивания такого лоскута может понадобиться «укоротить» палец. Поэтому, врачи травмпунктов, видимо из соображений «экономности», нередко такие лоскуты не формируют, а накладывают швы «как могут». Поэтому культя пальца закрывается не полностью. При этом, из-за особенностей кожи на ладонной поверхности пальцев, швы при натяжении краев раны легко прорезываются. Все это приводит к тому, что на следующий день (или через 1-2 дня) после оказания первой помощи в травмпункте, больной приходит к хирургу на перевязки с раной пальца со следующими характеристиками:
- повязка сильно пропитана кровью и приклеилась к ране (культю полностью не удалось закрыть, поэтому раневая поверхность частично открыта и кровоточила под повязкой), поэтому очень больно снимать повязку;
- резко болезненно прикосновение к ране и любые манипуляции с раной;
- боли в области раны в покое, даже без контакта с раной (оголены нервные окончания, которыми богато снабжены пальцы кистей);
- нередко видны не совсем жизнеспособные участки кожи на культе (с синюшным оттенком, синюшные и почти черные, иногда жизнеспособность тканей невозможно определить из-за геморрагической корки);
- редко, при наложении швов, кость фаланги пальца не полностью укрывается мягкими тканями, это можно определить визуально или при манипуляциях с помощью хирургических инструментов.
Лечение такой раны непростая задача. Во-первых, первую перевязку, скорее всего вам придется делать под проводниковой анестезией по Оберет-Лукашевичу, по-другому, больной просто не даст вам снять повязку и санировать рану. Во-вторых, надо подобрать такое средство для перевязок, чтобы повязка не приклеивалась к ране. Для этого идеально подходят лечебные повязки «Воскапран» с Левомеколем или с диоксидиновой мазью. Рекомендуется такую повязку-«сетку» сложить вдвое и накладывать на рану и бинтовать - тогда марлевый бинт не приклеится к ране. В третьих, необходимо защитить рану от инфицирования - необходимо назначить антибиотик широкого спектра действия.
Кроме того, необходимо обеспечить покой на кисть, например косыночная повязка. В первые 2-3 дня больным могут понадобиться обезболивающие препараты. Но если вы будете проводить лечение по вышеприведенной схеме, рана покрывается защитной коркой, не повреждается во время перевязок, отек и воспаление уменьшается и больные перестают принимать обезболивающие. Если боль сохраняется дольше, рана очищается медленно и есть подозрение на инфицирование кости, то естественно, необходимо назначить рентгенографию и продлить (возможно, усилить) курс антибиотикотерапии. Обычно после 2-х недель перевязок рана и перевязки становятся безболезненными. После 3-х недель лечения рана покрывается коркой, швы обычно скрыты под этими корками. Но швы снимать еще рано. После 3-й недели с момента наложения швов можно рекомендовать такую схему лечения: мазевые перевязки (диоксидиновая мазь или мазь Бетадин) 1 раз в день. Перед удалением повязки палец рекомендуется держать в теплом слабом растворе перманганата калия в течение 5 минут. Тогда при удалении повязки рана частично, постепенно будет очищаться от корок. Через неделю после такой схемы перевязок рана полностью очистится от корок и швы можно снять. При этом перед снятием швов палец можно обезболить проводниковой анестезией.