ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКАХ
Пороки развития двенадцатиперстной кишки
Особенности двенадцатиперстной кишки у новорож-денных и детей
Двенадцатиперстная кишка у новорожденных чаще бывает кольцевидной формы и реже – U-образной. У детей первых лет жизни верхний и нижний изгибы двенадцатиперстной кишки почти полностью отсутствуют.
Верхняя горизонтальная часть кишки у новорожденных находится выше обычного уровня, и лишь к 7-9 годам опускает-ся к телу I поясничного позвонка. Связки между двенадцати-перстной кишкой и соседними органами у маленьких детей очень нежны, а почти полное отсутствие жировой клетчатки в забрюшинном пространстве создает возможность значительной подвижности этого отдела кишечника и образования дополни-тельных перегибов.
Атрезии –полное отсутствие просвета(характеризуетсясильным расширением и истончением стенок тех отделов кишки, которые находятся выше атрезии).
Стенозы – вследствие локализованной гипертрофии стен-ки, наличия в просвете кишки клапана, мембраны, сдавле-ния кишки эмбриональными тяжами, кольцевидной под-желудочной железой, верхней брыжеечной артерией, вы-соко расположенной слепой кишкой.
При атрезиях и стенозах тощей и подвздошной кишок производится резекция атрезированного или суженного отдела кишки вместе с растянутым, функционально непол-ноценным участком на протяжении 20-25 см. При наличии неустранимого препятствия выше впадения общего желч-ного и панкреатического протоков производят наложение заднего гастроэнтероанастомоза. При непроходимости в дистальном отделе кишки применяют дуоденоеюноана-стомоз.
Дивертикулы.
Неправильное положение двенадцатиперстной кишки –
подвижная двенадцатиперстная кишка.
106
Лекция № 7
Каналы
Правый боковой канал ограничен справа боковой стенкойживота, слева – восходящей ободочной кишкой. Сообщается вверху с подпечёночной и правой печёночной сумками, внизу – с правой подвздошной ямкой и полостью таза.
Левый боковой канал ограничен слева боковой стенкой жи-вота, справа – нисходящей ободочной и сигмовидной кишками. Сообщается внизу с левой подвздошной ямкой и полостью таза, вверху канал закрыт диафрагмально-ободочной связкой.
Синусы
Правый брыжеечный синус имеет треугольную форму,
замкнут, ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху – поперечной ободочной кишкой, слева – корнем бры-жейки тонкой кишки. Корень брыжейки тонкой кишки идет сверху вниз и слева направо от левой стороны 2-го поясничного позвонка до правого кресцово-повздошного сочленения. На сво-ём пути корень пересекает горизонтальную часть двенадцати-перстной кишки, брюшную аорту, нижнюю полую вену и пра-вый мочеточник.
Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящейободочной кишкой, справа – корнем брыжейки тонкой кишки, снизу – сигмовидной кишкой. Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус свободно со-общается с полостью таза.
Карманы
Верхний дуоденальный карман расположен выше верхнейдуоденальной складки.
Нижний дуоденальный карман лежит ниже нижней дуоде-
нальной складки.
Верхний подвздошно-слепокишечный карман находится уместа впадения тонкой кишки в толстую, выше подвздошной кишки.
Нижний подвздошно-слепокишечный карман находится уместа впадения тонкой кишки в толстую, ниже подвздошной кишки.
Позадислепокишечный карман расположен позади слепойкишки.
Межсигмовидный карман расположен у места прикрепле-ния брыжейки сигмовидной кишки по ее левому краю.
Топографическая анатомия тонкой кишки Отделы тонкой кишки:
двенадцатиперстная кишка –рассматривалась выше; тощая кишка; подвздошная кишка.
Голотопия: мезогастральная и гипогастральная области.
Покрытие брюшиной: со всех сторон.Между листкамибрюшины по мезентериальному краю выделяют так называемое внебрюшинное поле (area nuda), вдоль которого в стенку кишки вступают прямые артерии, а из нее выходят прямые вены и экс-траорганные лимфатические сосуды.
Скелетотопия: корень брыжейки тонкой кишки начинает-ся от L2 позвонка и опускается слева направо до крестцово-подвздошного сустава, пересекая горизонтальную часть двена-дцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мо-четочник.
Синтопия: спереди–большой сальник,справа–восходя-щая ободочная кишка, слева – нисходящая и сигмовидная обо-дочные кишки, сзади – париетальная брюшина, снизу – мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки.
Приблизительно в 1,5-2 % случаев на расстоянии 1 м от места впадения подвздошной кишки в толстую на противопо-ложном от брыжейки крае находят отросток – дивертикул Мек-келя (остаток эмбрионального желточного протока), который может воспаляться и требовать оперативного вмешательства.
Кровоснабжение осуществляется за счет верхней брыже-ечной артерии, от которой последовательно отходят 10-16 то-щекишечных и подвздошно-кишечных артерий, располагаю-щихся в брыжейке тонкой кишки.
Особенности кровоснабжения:
аркадный тип – ветви артерий дихотомически делятся и образуют артериальные дуги (до 5 порядков);
сегментарный тип – т.е. функционально недостаточные внутриорганные анастомозы между прямыми ветвями (от-ходят от краевого сосуда, образованного дистально распо-ложенными артериальными дугами), вступающими в стен-ку тонкой кишки;
на 2 интестинальные артерии приходится 1 вена.
Из стенки кишки выходят прямые вены, которые форми-
руют тощекишечные и подвздошно-кишечные вены, образую-щие верхнюю брыжеечную вену. В корне брыжейки она распо-лагается правее одноименной артерии и направляется за голов-ку поджелудочной железы, где участвует в образовании ворот-ной вены.
Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы,расположен-ные в брыжейке в 3-4 ряда. Центральными регионарными лим-фоузлами для брыжеечной части тонкой кишки являются узлы, лежащие вдоль верхних брыжеечных сосудов позади головки поджелудочной железы. Выносящие лимфатические сосуды формируют кишечные стволы, которые впадают в грудной про-ток.
Иннервация тонкой кишки обеспечивается нервнымипроводниками, отходящими от верхнего брыжеечного сплете-ния.
Полость живота - самая большая полость человеческого тела. Наглядно ее можно представить только тогда, когда из нее удалены все внутренние органы и брюшина (рис. 86).
Внутренняя поверхность стенок брюшной полости и ее органы покрыты серозной оболочкой - брюшиной (peritoneum), общая площадь которой - 2 м2. Полость брюшины (cavum peritonei) - щель, конфигурация которой постоянно изменяется. У мужчин полость брюшины не сообщается с внешней средой. У женщин такое сообщение происходит через маточные трубы, матку и влагалище. Листок брюшины, покрывающий внутреннюю поверхность брюшных стенок, называется пристеночным (peritoneum parietale). Органы брюшной полости покрыты внутренним листком брюшины (peritoneum viscerale). Полость брюшины содержит небольшое количество увлажняющей серозной жидкости. Жидкость в основном сецирнируется париетальной брюшиной, а всасывается - висцеральной.
Основными функциями брюшины являются резорбтивная, экссудативная, барьерная (механическая защита и защита от инфекции).
Брюшная полость условно разделяется на два этажа - верхний и нижний. Граница между этажами - поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка. В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре пространства: правое и левое подди-афрагмальные, подпеченочное и сальниковая сумка. Дистальные отделы двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем выделяют два боковых брюшных канала, два брыжеечно-мезентериальных синуса и полость малого таза.
Правое поддиафрагмальное пространство (или правая печеночная сумка) ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу - верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади - правой венечной и правой треугольной связками печени, слева - серповидной связкой печени. Воспалительный экссудат попадает в правое поддиафрагмальное пространство чаще всего по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки или же из-под печеночного пространства по наружному краю печени.
Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом отделов: преджелудочной и левой печеночной сумок.
Левая печеночная сумка представляет собой пространство между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди. Справа оно ограничено серповидной связкой, сзади - левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени. Преджелудочная сумка ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху - диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой, справа - серповидной и круглой связками печени. Особо выделяется латеральный отдел преджелудочной сумки. Это пространство расположено вокруг селезенки (saccus caecus lienalis). При воспалительных процессах оно может отграничиваться от медиального отдела преджелудочной сумки.
Левое поддиафрагмальное пространство отделено от левого бокового канала хорошо выраженной левой диафрагмально-ободочной связкой и свободного сообщения с ним не имеет. Абсцессы, возникающие в левом поддиафрагмальном пространстве в результате прободения язв желудка, гнойных заболеваний печени и другой патологии, могут распространяться слева в слепой мешок селезенки, а спереди могут смещаться между передней стенкой желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечно-ободочной кишки и ниже.
Подпеченочное пространство расположено между нижней поверхностью правой доли печени и поперечно-ободочной кишкой с ее брыжейкой, слева его границы доходят до ворот печени и сальникового отверстия. Хотя это пространство (с морфологической точки зрения) едино, патоморфологически оно разделяется на передний и задний отделы. В передний отдел этого пространства обращены почти вся брюшная поверхность двенадцатиперстной кишки. Задний отдел подпеченочного пространства, расположенный у заднего края печени справа от позвоночника, представляет собой наименее доступный для осмотра участок - желчно-печеночный карман. Абсцессы, возникающие вследствие прободения язв двенадцатиперстной кишки или деструктивного холецистита, располагаются чаще в переднем отделе подпеченочного пространства. Паранефральные абсцессы справа локализуются преимущественно в заднем отделе этого пространства.
Сальниковая сумка - наиболее изолированное пространство верхнего этажа брюшной полости. Вход в сальниковую сумку возможен через сальниковое отверстие, расположенное около ворот печени. При заращении спайками сальникового отверстия воспалительный процесс оказывается ограниченным в данной области брюшной полости.
В нижнем этаже брюшной полости выделяются следующие анатомо-топографические области.
Правый мезентериальный синус ограничивается сверху брыжейкой поперечно-ободочной кишки, справа - восходящей ободочной кишкой, слева и внизу - брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Правый брыжеечный синус сообщается с левым над двенадцатиперстно-тощим изгибом тонкой кишки.
Левый мезентериальный синус сверху отграничен брыжейкой поперечно-ободочной кишки и брыжейкой сигмовидной кишки, справа - брыжейкой тонкой кишки. Этот синус широко сообщается с полостью малого таза. Синус выполнен петлями тонкой кишки, большим сальником и поперечно-ободочной кишкой.
Правый боковой канал расположен между боковой стенкой живота и правым краем восходящей ободочной кишки, лежащим мезаперитонеально. Вверху он сообщается с задним отделом правого поддиафрагмального пространства, внизу - с правой подвздошной ямкой.
Левый боковой канал ограничен левой боковой стенкой брюшной полости и нисходящей ободочной кишкой. Селезеночно-ободочная связка сверху отграничивает боковой канал от ложа селезенки и правого поддиафрагмального пространства. Внизу левый боковой канал через левую подвздошную ямку сообщается с полостью малого таза.
Полость малого таза сообщается как с боковыми каналами, так и с мезентериальными синусами. Строение и конфигурация полости малого таза зависят от пола больных.
Знание топографии областей живота имеет важное значение при определении распространенности перитонита.
H.Майстеренко, К.Мовчан, В.Волков
"Полость живота и перитонит" и другие статьи из раздела
В нижнием этаже брюшной полости. выделяют два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыжеечных - мезентериальные синусы (правый и левый).
Правое поддиафрагмальное пространство, или правая печеночная сумка, bursa hepatica dextra,
ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу - верхнезадней поверхностью правой доли
печени, сзади - правой венечной и правой треугольной связками печени, слева - серповидной
связкой печени. В его пределах часто образуются так называемые поддиафрагмальные абсцессы, развивающиеся как осложнения гнойного аппендицита, холецистита, прободных язв желудка, двенадцатиперстной кишки и др. Воспалительный экссудат поднимается сюда чаще всего по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки или из подпеченочного пространства по наружному краю печени.
Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом отделов: преджелудочной сумки, левой печеночной сумки,
Пространство между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди, bursa hepatica sinistra, справа ограничено серповидной связкой, сзади - левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени.
Преджелудочная сумка, bursa pregastrica,
ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху - диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой, справа - серповидной и круглой связками печени.
Следует особо выделить латеральный отдел bursa pregastrica, расположенный кнаружи от большой кривизны желудка и заключающий в себя селезенку. Этот отдел ограничен слева и сзади lig. phrenicolienale, сверху - lig. Gastrolien a l и диафрагмой, внизу - lig. phrenicocolicum.
Пространство это расположено вокруг селезенки, носит название слепого мешка селезенки, saccus caecus lienis, и может при воспалительных процессах отграничиваться от медиального отдела bursa pregastrica.
Левое поддиафрагмальное пространство отде лено от левого бокового канала хорошо выраженной левой диафрагмально_ободочной связкой, lig. phrenicocolicum sinistrum, и свободного сообщения с ним не имеет. Возникающие в левом поддиафрагмальном пространстве абсцессы в результате осложнений прободных язв желудка, гнойных заболеваний печени и др. могут распространяться слева в слепой мешок селезенки, а спереди опускаться между передней стенкой желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечной ободочной кишки и ниже.
Подпеченочное пространство, bursa subhepatiса, расположено между нижней поверхностью правой доли печени и mesocolon с поперечной ободочной кишкой, справа от ворот печени и сальникового отверстия. Хотя это пространство с морфологической точки зрения едино, патоморфологически оно может быть разделено на
передний и задний отделы. В передний отдел этого пространства обращены почти вся брюшинная поверхность желчного пузыря и верхненаружная поверхность двенадцатиперстной кишки. Задний отдел, расположенный у заднего края печени, справа от позвоночника, представляет собой наименее доступный участок под печеночного пространства - углубление, называемое печеночно_почечным карманом. Абсцес-
сы, возникающие вследствие прободения язвы двенадцатиперстной кишки или гнойного холецистита, располагаются чаще в переднем отделе; периаппендикулярный абсцесс распространяется преимущественно в задний отдел подпеченочного пространства.
Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка, имеет вид щели и является наиболее изолированным пространством верхнего этажа брюшной полости. Свободный вход в сальниковую сумку возможен лишь через расположенное около ворот печени сальниковое отверстие, foramen epiploicum. Оно ограничено спереди печеночно_двенадцатиперстной связкой, lig. hepatoduodenale, сзади - париетальной брюшиной, покрывающей v. cava inferior, и печеночно_почечной связкой, lig. hepatorenale; сверху - хвостатой долей печени и снизу - почечно_двенадцатиперстной, связкой, lig. duodenorenale, и pars superior duodeni. Сальниковое отверстие имеет различные размеры. При воспалительных процессах оно может быть закрыто
спайками, в результате чего сальниковая сумка оказывается полностью изолированной.
Форма сальниковой сумки весьма сложна и индивидуально различна. В ней можно выделить переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю и левую стенки, а справа - преддверие сальниковой сумки.
Преддверие сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis, самая правая ее часть, расположено позади печеночно_двенадцатиперстной связки и ограничено сверху хвостатой долей печени и покрывающей ее брюшиной, снизу - двенадцатиперстной кишкой, сзади - париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену.
Передней стенкой сальниковой сумки являются малый сальник (lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale), задняя стенка желудка и lig. gastrocolicum; задней - париетальный листок брюшины, покрывающий здесь поджелудочную железу, аорту, нижнюю полую вену и нервные сплетения верхнего этажа брюшной полости;
верхней - хвостатая доля печени и частично диафрагма; нижней - брыжейка поперечной
ободочной кишки; левой - селезенка и ее связки - lig. gastrolienal et phrenicolienale.
Сальниковая сумка также может быть местом формирования гнойных процессов вследствие прободных язв желудка, гнойных заболеваний поджелудочной железы и др. В таких случаях воспалительный процесс ограничивается пределами сальниковой сумки, а при заращении спайками сальникового отверстия остается изолированным от остальной части брюшной полости.
Оперативные доступы в сальниковую сумку чаще осуществляются путем рассечения lig. gastrocolicum ближе к левому изгибу ободочной кишки, через mesocolon transversum.
Правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter) располагается справа от корня брыжейки; медиально и снизу ограничена брыжейкой тонкой кишки, сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа- восходящей ободочной кишкой. Париетальная брюшина, выстилающая эту пазуху, прирастает к задней брюшной стенке; за ним лежат правые почка, мочеточник, кровеносные сосуды для слепой и восходящей части толстой кишки.
Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) несколько длиннее правой. Ее границы: сверху - брыжейка поперечной ободочной кишки (уровень II поясничного позвонка), латерально - нисходящая часть толстой кишки и брыжейка сигмовидной кишки, медиально - брыжейка тонкой кишки. Нижней границы левая пазуха не имеет и продолжается в полость малого таза. Под париетальной брюшиной проходят аорта, вены и артерии к прямой, сигмовидной и нисходящей части толстой кишки; там же располагаются левый мочеточник и нижний полюс почки.
В среднем этаже брюшинной полости различают правый и левый боковые каналы.
Правый боковой канал (canalis lateralis dexter) представляет узкую щель, которая ограничена боковой стенкой живота и восходящей частью ободочной кишки. Сверху канал продолжается в печеночную сумку (bursa hepatica), а снизу через подвздошную ямку сообщается с нижним этажом брюшинной полости (полость малого таза).
Левый боковой канал (canalis lateralis sinister) располагается между боковой стенкой и нисходящим отделом ободочной кишки. Вверху его ограничивает диафрагмально-ободочно-кишечная связка (lig. phrenicocolicum dextrum), снизу канал открывается в подвздошную ямку.
В среднем этаже брюшинной полости имеются многочисленные углубления, образованные складками брюшины и органами. Наиболее глубокие из них располагаются около начала тощей кишки, конечной части подвздошной кишки, слепой кишки и в брыжейке сигмовидной кишки. Здесь мы описываем только те карманы, которые встречаются постоянно и четко выражены.
Двенадцатиперстно-тощее углубление (recessus duodenojejunalis) ограничено брюшинной складкой корня брыжейки ободочной кишки и flexura duodenojejunalis. Глубина углубления колеблется от 1 до 4 см. Характерным является то, что в складке брюшины, ограничивающей это углубление, содержатся гладкие мышечные пучки.
Верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileocecalis superior) находится в верхнем углу, образованном слепой кишкой и конечным отделом тощей кишки. Это углубление заметно выражено в 75% случаев.
Нижнее илеоцекальное углубление (recessus ileocecalis inferior) располагается в нижнем углу между тощей и слепой кишкой. С латеральной стороны его также ограничивает червеобразный отросток вместе с его брыжейкой. Глубина углубления 3-8 см.
Позадислепокишечное углубление (recessus retrocecalis) непостоянное, образуется за счет складок при переходе париетальной брюшины в висцеральную и располагается позади слепой кишки. Глубина углубления колеблется от 1 до 11 см, что зависит от длины слепой кишки.
Межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) располагается в брыжейке сигмовидной кишки слева.
образованиями, кроме:
1) печеночной сумки
2) подпеченочного пространства
3) полости малого таза
4) полости сальниковой сумки
5) правого брыжеечного синуса
8.025. Левый боковой канал брюшной полости сообщается с:
1) печеночной сумкой
2) подпеченочным пространством
3) полостью малого таза
4) полостью сальниковой сумки
5) левым брыжеечным синусом
8.026. В состав малого сальника входят следующие три связки:
1) диафрагмально-желудочная
2) желудочно-селезеночная
3) желудочно-ободочная
4) печеночно-двенадцатиперстная
5) печеночно-желудочная
8.027. По отношению к позвоночному столбу желчный пузырь находится на уровне позвонка:
1) X грудного
2) XI грудного
3) XII грудного
4) I поясничного
5) II поясничного
8.028. К желчному пузырю прилежат все образования, кроме:
2) привратниковй части желудка
3) печеночного изгиба поперечной ободочной кишки
4) головки поджелудочной железы
5) восходящего отдела двенадцатиперстной кишки
8.029. Знание составляющих сторон треугольника Кало необходимопри выполнении:
1) холецистостомии
2) холецистоеюноанастомоза
3) холецистодуоденоанастомоза
4) холецистэктомии
5) резекции печени
8.030. Установите соответствующие анатомические образования, формирующие стенки сальниковой сумки:
1) верхняя А) брыжейка поперечной ободочной кишки
2) нижняя Б) желудок
3) передняя В) желудочно-ободочная связка
4) задняя Г) малый сальник
Д) задний листок париетальной брюшины
Е) поперечная ободочная кишка
Ж) хвостатая доля печени
8.031. К задней стенке желудка прилежат все образования, кроме:
1) левой доли печени
2) заднего листка париетальной брюшины
3) поджелудочной железы
4) селезенки
5) брюшной аорты
8.032. К желудку спереди прилежат все образования, кроме:
1) левой доли печени
2) поперечной ободочной кишки
3) правой доли печени
4) передней брюшной стенки
5) тонкой кишки
8.033. Установите соответствующие анатомические образования, формирующие границы сальникового отверстия:
1) верхняя А) печеночно-двенадцатиперстная связка
2) нижняя Б) печеночно-почечная связка и нижняя полая вена
3) передняя В) почечно-двенадцатиперстная связка и
двенадцатиперстная кишка
Г) хвостатая доля печени
8.034. У больного с прободением язвы задней стенки желудка желудочное содержимое оказалось в правой подвздошной ямке у слепой кишки, где вызвало симптомы, симулирующие приступ аппендицита. Укажите 4 образования, составляющие последовательный путь поступления желудочного содержимого в эту область:
1) подпеченочная щель
2) правый боковой канал
3) правый брыжеечный синус
4) преджелудочная сумка
5) сальниковая сумка
6) сальниковое отверстие
7) щель впереди поперечной ободочной кишки
8.035. Из четырех брюшинных образований нижнего этажа брюшнойполости свободно сообщается с брюшинными сумками верхнего этажа:
1) левая брыжеечная пазуха
2) левый боковой канал
3) правая брыжеечная пазуха
4) правый боковой канал
8.036. Сообщения правой и левой брыжеечных пазух:
1) между петлями тонкой кишки и передней брюшной стенкой
2) через отверстие в корне брыжейки тонкой кишки
3) через отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки
4) между началом корня брыжейки тонкой кишки и брыжейкой поперечной ободочной кишки
5) не сообщаются
8.037. Из четырех брюшинных образований нижнего этажа брюшной полости не сообщается с брюшинным этажом малого таза одно:
1) левая брыжеечная пазуха
2) левый боковой канал
3) правая брыжеечная пазуха
4) правый боковой канал
8.038. Наиболее вероятным путем распространения гнойного перитонита из правой брыжеечной пазухи является:
2) левая брыжеечная пазуха
3) левый боковой канал
4) правый боковой канал
5) брюшинный этаж малого таза
8.039. Наиболее вероятными путями распространения гнойного перитонита из левой брыжеечной пазухи являются два:
1) верхний этаж брюшной полости
2) левый боковой канал
3) правая брыжеечная пазуха
4) правый боковой канал
5) брюшинный этаж малого таза
8.040. Латеральной границей правой брыжеечной пазухи является:
1) корень брыжейки сигмовидной кишки
2) корень брыжейки тонкой кишки
3) медиальный край восходящей ободочной кишки
4) правая боковая стенка живота
5) латеральный край восходящей ободочной кишки
8.041. Наиболее вероятными путями распространения гнойного перитонита из правого бокового канала являются два:
1) печеночная сумка
2) левая брыжеечная пазуха
3) левый боковой канал
4) правая брыжеечная пазуха
5) брюшинный этаж малого таза
8.042. Наиболее вероятным путем распространения гнойного перитонита из левого бокового канала является:
1) верхний этаж брюшной полости
2) левая брыжеечная пазуха
3) правая брыжеечная пазуха
4) правый боковой канал
5) брюшинный этаж малого таза
Внутрибрюшные грыжи могут возникать в следующих трех
Местах нижнего этажа брюшной полости, в соответствии с рас-
положением брюшинных карманов:
1) позади двенадцатиперстно-тощего изгиба
2) в области илеоцекального угла
3) в области печеночного изгиба ободочной кишки
4) в области селезеночного изгиба ободочной кишки
5) позади брыжейки сигмовидной кишки
6) впереди брыжейки сигмовидной кишки
У больного гнойный аппендицит осложнился формированием
Внутри полости живота располагается полость брюшины (cavum peritonei), представляющая собой серозный мешок, образованный непрерывным переходом брюшины со стенок на органы, с органов на органы и состоящий из совокупности щелей, соединенных друг с другом и расположенных между париетальными и висцеральными листками брюшины. Париетальной называется брюшина, покрывающая стенки полости живота, висцеральной - органы брюшной полости . У мужчин полость брюшины замкнута, у женщин через отверстия маточных труб, полость матки и влагалище она сообщается с внешней средой.
Органы брюшной полости , покрытые брюшиной со всех сторон, кроме мест прикрепления брыжеек и связок (желудок, брыжеечный отдел тонкой кишки, поперечная ободочная кишка и др.), по отношению к брюшине расположены интра-перитонеально. Органы, покрытые брюшиной с трех сторон (печень, восходящая и нисходящая ободочные кишки), по отношению к ней расположены мезоперитонеально и выступают в полость брюшины. Органы, лежащие в забрюшинном пространстве (поджелудочная железа, почки, брюшная аорта и др.), по отношению к брюшине расположены экстраперитонеально, точнее ретроперитонеально, и покрыты брюшиной преимущественно спереди.
Брюшная полость поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой делится на два этажа - верхний и нижний.
В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень, желудок с брюшной частью пищевода, селезенка, верхняя часть двенадцатиперстной кишки. В нижнем этаже помещаются тонкая и толстая кишки. Органы, лежащие в забрюшинном пространстве, могут располагаться выше уровня прикрепления mesocolon transversum (надпочечники, начало брюшной аорты, чревный ствол, место формирования воротной вены, чревное сплетение), выше и ниже этого уровня (почки, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, аорта, нижняя полая вена, верхние брыжеечные артерия и вена) и ниже уровня прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки (мочеточники, нижние брыжеечные артерия и вена, подвздошные артерии и вены).
Оба этажа брюшной полости, составляющие единое целое, сообщаются спереди щелью (spatiuin preepiploicum), расположенной между сальником и внутренней поверхностью передней стенки живота, а по бокам - посредством латеральных каналов.
Если после удаления передней стенки живота смотреть на верхний этаж брюшной полости, то видно, что в эпигастральной области из-под реберных дуг и мечевидного отростка выступает передненижний край левой и правой долей печени. На уровне пересечения реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота располагается дно желчного пузыря. Ниже печени иногда виден нижний отдел малого сальника. Здесь лежат верхняя часть двенадцатиперстной кишки, пилорическая часть и правая нижняя часть тела желудка. От большой кривизны желудка вниз свешивается большой сальник. Основная масса печени, часть тела и дно желудка, брюшная часть пищевода и селезенка расположены под диафрагмой за нижним передним отделом грудной клетки.
При переходе брюшины со стенок полости живота на органы брюшной полости и с органа на орган она образует складки и связки.
Рис. 120. Вид правой половины брюшной полости и полости таза на срединном сагиттальном распиле (1/8).
С верхней поверхности печени на диафрагму и переднюю брюшную стенку брюшина переходит в виде тонкой косо расположенной lig. falciforme hepatis, идущей почти от пупка вверх до уровня задней поверхности печени, где она спереди от нижней полой вены продолжается в венечную связку печени. В нижней части серповидной связки располагается lig. teres hepatis (облитерированная v. umbilicalis). Lig. coronarium hepatis, переходя с печени на диафрагму и нижнюю полую вену, ограничивает заднюю часть печени, не покрытую брюшиной (внебрюшинное поддиафрагмаль-ное пространство). По краям венечная связка переходит в ligg. triangularia dextrum и sinistrum. От ворот печени брюшина в виде lig. hepatogastricum и lig. hepatoduodenale, составляющих вместе малый сальник (omentum minus), переходит на малую кривизну желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки. Lig. hepatorenale идет от задней части margo inferior правой доли печени к верхнему полюсу правой почки.
Охватывая желудок спереди и сзади, висцеральные листки брюшины соединяются у его большой кривизны и, минуя поперечную ободочную кишку, спускаются вниз в виде большого сальника (omentum majus).
У свободного края последнего листки подворачиваются назад и возвращаются вверх к поперечной ободочной кишке, где по taenia omentalis срастаются с ней, а выше - с передневерхней поверхностью mesocolon transversum, у основания которой верхний из листков продолжается в париетальную брюшину задней стенки cavum peritonei. Ниже поперечной ободочной кишки у новорожденных между нисходящими и восходящими листками большого сальника существует полость, которая затем зарастает, и большой сальник у взрослых представляет собой 4 сросшихся листка висцеральной брюшины. Выше поперечной ободочной кишки большой сальник состоит из. 2 листков и, так как он соединяет большую кривизну желудка с поперечной ободочной кишкой, то этот отдел его называется lig. gastrocolicum. Вверх и влево желудочно-ободочная связка продолжается в lig. gastrolineale, которая располагается между дном желудка и воротами селезенки. Наружный листок брюшины этой связки охватывает селезенку и, встретившись по другую сторону ворот селезенки с внутренним листком, продолжается как lig. phrenicolienale. Еще выше желудочно-селезеночная связка переходит в lig. gastrophrenicum, которая соединяет кардиальную часть желудка с диафрагмой.
Сальниковая сумка (bursaomentalis) располагается позади малого сальника и желудка, служащих сумке передней стенкой. Другими стенками сумки являются: сзади - париетальная брюшина, покрывающая спереди поджелудочную железу, нижнюю полую вену, левый надпочечник, часть верхнего полюса левой почки, диафрагму, чревный ствол и его ветви; сверху - хвостатая доля печени и свод, который образует париетальная брюшина задней стенки сумки при переходе на печень (часть венечной связки), пищевод и желудок (lig. gastrophrenicum); снизу - поперечная ободочная кишка и ее брыжейка; слева - ворота селезенки и lig. gastrolienale и lig. phrenicolienale; справа - складка брюшины, образуемая при переходе париетальной брюшины задней стенки на двенадцатиперстную кишку и желудочно-ободочную связку. В верхней части правой стенки располагается сальниковое (винсловово) отверстие (foramen epiploicum), сообщающее полость сумки с другой, большей частью верхнего этажа полости брюшины. Отверстие, пропускающее при отсутствии спаек 1-2 пальца, ограничено: спереди - печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади - париетальной брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену, сверху - хвостатой долей печени и сводом, который образует брюшина при переходе с lig. hepatoduodenale на печень, снизу - верхним краем верхней части двенадцатиперстной кишки.
Рис. 121. Верхний этаж брюшной полости. Вид спереди.
Удалены передняя стенка живота, передний отдел грудной клетки и диафрагмы. Диафрагма оттянута вверх.
Па задней стенке сальниковой сумки имеются складки брюшины (plicae gastro-pancreaticae), из которых левая, верхняя, образованная вследствие выпячивания брюшины над левой желудочной артерией, направляется к малой кривизне желудка, а правая, нижняя, образованная вследствие выпячивания брюшины над общей печеночной артерией, идет к печеночно-двенадцатиперстной связке. Часть сальниковой сумки между складками и сальниковым отверстием называется преддверием (vestibulum bursae omentalis). Кверху от преддверия, позади хвостатой доли печени, располагается recessus superior omentalis; книзу, между задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой спереди и сальниковым бугром поджелудочной железы и mesocolon transversum сзади, находится recessus inferior omentalis. Влево от преддверия лежит recessus lienalis.
Кроме сальниковой сумки, в верхнем этаже брюшной полости различают еще bursa hepatica и bursa pregastгiса. Печеночная сумка располагается между диафрагмой сверху и flexura coli dextra и верхней частью двенадцатиперстной кишки снизу. Сумка заключает в себе правую долю печени. Спереди она ограничена передней брюшной стенкой, покрытой париетальной брюшиной. Между диафрагмальной поверхностью правой доли печени и диафрагмой находится щелевидное правое поддиафрагмальное пространство, а между висцеральной ее поверхностью и правым изгибом ободочной кишки и верхней частью двенадцатиперстной кишки находится подпеченочное щелевидное пространство.
Обе эти щели, а также щель между правой долей печени и передней брюшной стенкой и составляют печеночную сумку. По направлению книзу сумка переходит в правый латеральный канал и предсальниковую щель; в медиальном направлении через сальниковое отверстие она сообщается с bursa omentalis.
Рис. 122. Малый сальник, сальниковая сумка и сальниковое (винсловово) отверстие. Органы верхнего этажа брюшной полости. Вид спереди.
То же, что на рис. 121. Кроме того, удалены желудок, средняя часть поперечной ободочной кишки и ее брыжейки, часть малого сальника.
Преджелудочная сумка располагается между диафрагмой вверху и передней стенкой желудка и flexura coli sinistra и lig. phrenicocolicum внизу. Спереди ее ограничивает передняя брюшная стенка, покрытая париетальной брюшиной. В сумке помещаются левая доля печени и селезенка. Книзу преджелудочная сумка переходит в левый латеральный канал и предсальниковую щель. Обе сумки разделяет серповидная связка печени. Ниже печени сумки сообщаются друг с другом посредством щели, расположенной между печенью и lig. teres hepatis спереди и сверху и пилорической частью желудка и малым сальником сзади и снизу. В совокупности описанные выше три сумки образуют внутрибрюшинное поддиафрагмальное пространство, в пределах которого могут развиваться абсцессы как осложнения после перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, после аппендицита, параколита, паранефрита и т. п.
Нижний этаж брюшной полости расположен ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и в большей или меньшей степени закрыт спереди большим сальником, свисающим с большой кривизны желудка. После отведения большого сальника, а с ним и поперечной ободочной кишки вверх нижний этаж брюшной полости открывается полностью. Он выполнен петлями тонкой кишки, по краям и позади которых располагаются восходящая и нисходящая части ободочной кишки. Тощая и подвздошная кишки, червеобразный отросток, слепая, поперечная ободочная и сигмовидная кишки, к роме мест, де к ним фиксированы брыжейки, покрыты брюшиной со всех сторон. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки покрыты брюшиной обычно с трех сторон, кроме задней поверхности. Если отвести петли тонкой кишки в сторону или удалить их, то между colon ascendens и colon descendens и боковыми стенками живота становятся отчетливо видными правый и левый латеральные каналы, соединяющие верхний этаж брюшной полости с подвздошными ямками. Левый латеральный канал, благодаря постоянно присутствующей lig. phrenicocolicum, является более изолированным от верхнего этажа брюшной полости, чем правый, где такая же связка в большинстве случаев отсутствует. Однако правый боковой канал на уровне слепой кишки может в какой-то степени прерываться plicae caecales. По боковым каналам (особенно по правому) при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки желудочное и кишечное содержимое может проникать в подвздошные ямки, а оттуда - в малый таз. По боковым каналам в обоих направлениях могут распространяться гной и кровь.
Рис. 123. Топография органов грудной и брюшной полостей на горизонтальном распиле. Вид сверху.
Распил произведен на уровне X грудного позвонка.
Кнутри от восходящей и нисходящей части ободочной кишки, справа и слева от корня брыжейки тонкой кишки, расположены правая и левая брыжеечные пазухи. Правая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus dexter) по площади меньше левой и ограничена: справа - восходящей ободочной кишкой, слева и снизу - корнем брыжейки тонкой кишки, сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки. Левая брыжеечная пазуха (sinus mesentericus sinister) ограничена: сверху - брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа - корнем брыжейки тонкой кишки, слева - нисходящей ободочной кишкой, а слева и снизу - брыжейкой сигмовидной кишки. Левая пазуха более обширна и несколько вытянута в косом направлении, слева направо и сверху вниз.
Справа от rectum левая пазуха непосредственно переходит в полость малого таза. Между собой пазухи сообщаются вверху щелью между mesocolon transversum и началом jejunum.
Наиболее глубокими являются латеральные отделы пазух у медиальных краев восходящей и нисходящей части ободочной кишки.
Однако самыми глубокими участками на задней стенке брюшной полости наряду с задними отделами правого и левого поддиафрагмальных пространств являются боковые каналы. В них так же, как в брыжеечных пазухах и в полости малого таза, может скапливаться свободная жидкость (гной, кровь, транссудат).
Карманы брюшины могут быть местом возникновения внутренних грыж. Наиболее постоянными являются расположенные в правой подвздошной ямке, над и под местом впадения ileum в caecum, recessus ileocaecalis superior и recessus ileocaecalis inferior; позади caecum встречается recessus retrocaecalis. He менее часто имеются карманы брюшины между flexura duodeno-jejunalis и plica duodenojejunalis - recessus duodenalis superior и в основании mesocolon sigmoideum - recessus intersigmoideus.
Похожие материалы: