Фосфорорганические соединения - это вещества, в молекулах которых имеется фосфор-углеродная связь, т. е. фосфора, непосредственно связанный с атомом углерода (в отличие от других содержащих и веществ, например , где связь между С и Р осуществляется через кислород). К фосфорорганическим соединениям относятся производные фосфористого водорода (РH 3) - фосфины. Первичные и вторичные фосфины химически неустойчивы, способны самовоспламеняться. Фосфины - сильные яды. Сильная токсичность и исключительно высокая биологическая активность фосфорорганических соединений послужили основой применения их в качестве отравляющих веществ (см. ).
Фосфорорганические соединения в малых концентрациях способны подавлять активность холинэстеразы и других ферментных систем в организме животных, что дает возможность применения фосфорорганических соединений как лекарственных препаратов при лечении таких тяжелых заболеваний, как глаукома, злокачественные новообразования и др. Обнаружено также мутагенное действие фосфорорганических соединений, открывающее большие перспективы при изучении вопросов наследственности. Фосфорорганические соединения как ядохимикаты - см. Дезинсицирующие средства, .
Фосфорорганические соединения - бутифос, карбофос, метафос, метил-нитрофос, октаметил, препарат М-81 и М-82, тиофос, хлорофос, фосфамид - высокотоксичны для человека. Клинические признаки отравления различными фосфорорганическими соединениями (ФОС) сходны, однако быстрота возникновения, выраженность патологических проявлений зависят от степени токсичности различных ядохимикатов этой группы, а также от пути поступления в организм.
Основную роль в механизме действия фосфорорганических соединений играет угнетение активности холинэстеразы, участвующей в разрушении химического медиатора (проводника) нервного возбуждения - ацетилхолина. Накопление последнего приводит к изменениям деятельности нервной системы и внутренних органов.
Острые отравления . Скрытый период действия - от нескольких минут до нескольких часов. Первыми признаками отравления являются головные боли, головокружения, общая слабость, сонливость, сменяющаяся бессонницей, схваткообразные боли в животе, повышение слюно- и , сужение зрачков (миоз), неясность зрения, нистагм, снижение сухожильных рефлексов. В дальнейшем присоединяются нарушения дыхания (кашель, одышка, астмоидные приступы, при выслушивании обильные сухие и влажные ), подергивания в мышцах, неустойчивая походка, возможно увеличение и болезненность печени, лейкоцитоз, лимфопения, эозинопения, нейтрофильный сдвиг влево. При тяжелых острых отравлениях наступает потеря сознания, мышц всего тела, значительно выражены расстройства дыхания, напоминающие отек легких (клокочущее дыхание, обильные влажные хрипы, губ), коматозное состояние.
Хронические отравления. Развивается токсическая неврастения (головные боли, головокружения, нарушения сна, утомляемость, раздражительность, ) в сочетании с вегетативными нарушениями (повышение потоотделения, яркий дермографизм, артериальная , брадикардия), диспептические явления (тошнота, снижение аппетита). В дальнейшем могут присоединиться изменения психики, снижение интеллекта, микросимптомы органического поражения ЦНС Ранним признаком токсического действия фосфорорганических соединений является понижение активности холинэстеразы в сыворотке крови.
Первая помощь и лечение . При острых отравлениях - удалить пострадавшего из отравленной зоны на свежий воздух для прекращения поступления яда в организм через дыхательные пути. Снять загрязненную одежду. Удалить яд с кожных покровов 10-15% раствором аммиака или 2-5% раствором гидрокарбоната натрия () с последующей обработкой теплой водой с мылом. При попадании ФОС в глаза - промыть 2% раствором гидрокарбоната натрия. При попадании в желудок произвести обильное промывание теплой водой или 2% раствором гидрокарбоната натрия, после чего дать солевое . При появлении первых признаков интоксикации проводится антидотная терапия 0,1% раствором атропина: при легкой степени интоксикации - 1 -2 мл внутримышечно, средней степени - 2-4 мл внутримышечно или внутривенно, тяжелой степени - 4 - 6 мл внутримышечно или внутривенно, повторяя через каждые 3-8 мин. до появления легких признаков атропинизации (расширение зрачков, сухость слизистых оболочек). При тяжелых острых отравлениях введение атропина может быть доведено до 30 мл и более. В качестве средств антидотной терапии могут быть использованы пентафен, амизил, реактиваторы (восстановители активности) холинэстеразы: 2-ПАМ, ТМБ-4, дипироксим.
Помимо антидотной терапии, проводится симптоматическое лечение: при судорогах - гексенал, барбитал-натрий (мединал), при затруднении дыхания - искусственное дыхание, кислород, сердечные средства (коразол, кордиамин, мезатон), глюкоза, для профилактики - антибиотики, сульфаниламиды. При отравлении авенином и метилацетофосом, не угнетающими активность холинэстеразы, антидотная терапия не проводится, назначаются симптоматические средства.
При хронической интоксикации - общеукрепляющее и симптоматическое лечение.
Из химических особенностей данных веществ следует обратить внимание на их высокий коэффициент распределения между маслом и водой, что обусловливает их свободное проникновение через неповрежденную кожу, биологические мембраны, гематоэнцефалический барьер.
В повседневной работе токсикологических отделений наиболее часто встречаются бытовые пероральные отравления (случайные или преднамеренные) карбофосом, дихлофосом, хлорофосом, а производственные отравления чаще бывают ингаляционными. Перкутантные отравления в мирное время представляют собой казуистические случаи.
Патогенез. ФОС нарушают или блокируют функцию холинэстеразы (ХЭ), образуя устойчивый к гидролизу фосфорилированный фермент, неспособный реагировать с молекулами ацетилхолина (АХ), вследствие чего АХ, являющийся медиатором при передаче возбуждения в синапсах, перестает своевременно разрушаться и накапливается на постсинаптической мембране, вызывая ее стойкую деполяризацию, что клинически проявляется формированием четырех специфических эффектов: мускариноподобного, никотиноподобного, курареподобиого и центрального действия.
1. Мускариноподобный эффект связан с возбуждением М-холинорецепторов. Клинически это проявляется обильным потоотделением, саливацией, бронхореей, спазмом гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, миозом.
2. Никотиноподобный эффект связан с возбуждением Н-холинорецепторов и клинически проявляется гиперкинезами и судорогами.
3. Курареподобный эффект проявляется развитием периферических параличей.
4. Центральное действие ФОС проявляется развитием клонических и тонических судорог, психических нарушений.
Клиника. При пероральном отравлении ФОС выделяют три стадии отравления.
I стадия (стадия возбуждения) наблюдается у больных через 15-20 мин. после приема ФОС. Появляется психомоторное возбуждение, головокружение, головная боль, тошнота, иногда рвота. Объективно отмечаются умеренный миоз, потливость, саливация, иногда присоединяются явления умеренно выраженной бронхореи. Появляются рвота, спастические боли в животе. АД повышено, умеренная тахикардия.
II стадия (стадия гиперкинезов и судорог)
развивается примерно через 1-2 часа после приема ФОС (время ее наступления во многом зависит от количества попавшего внутрь вещества).Специфические признаки отравления достигают своего максимума и создают яркую клиническую картину. Больной предъявляет жалобы на общее плохое самочувствие, самопроизвольные мышечные подергивания, нарушенное зрение, затрудненное дыхание, слюнотечение, профузную потливость, учащенное мочеиспускание, болезненные тенезмы. Характерное для начала заболевания возбуждение сменяется ступором, затем сопором, вплоть до развития коматозного состояния.
При осмотре отмечаются значительный миоз,
реакция зрачков на свет отсутствует. Грудная клетка ригидная, ее экскурсия ограничена. Гипергидроз достигает своего максимального развития
- больного буквально заливает слюной, аускультативно определяется большое количество проводных влажных хрипов в результате гиперсекреции трахеобронхиального дерева.Характернейшим признаком данной стадии заболевания является появление миофибрилляций
вначале в области лица, шеи, мышц груди, предплечий и голеней, а в последующем и в остальных группах мышц (аналогичную миофибрилляцию можно наблюдать у больных в операционной, при в/в введении миорелаксантов короткого дейтвия при вводном наркозе). Периодически развивается общий гипертонус с переходом в тонические судороги.
На фоне имеющейся исходной тахикардии начинает развиваться тенденция
к отчетливой брадикардии.
Повышение АД достигает максимального уровня (250/160 мм рт. ст.), затем возможно падение сердечно-сосудистой деятельности и развитие коллаптоидного состояния. Отмечаются учащенное мочеиспускание, болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул.
III стадия (стадия параличей). На первое место в клинике выходит паралич поперечно-полосатой мускулатуры. Сознание, как правило, отсутствует. Зрачки точечные, реакции на свет нет. Сухожильные рефлексы резко ослаблены, или полная арефлексия. Появляются признаки ОДН, угнетение дыхания центрального генеза. Брадикардия (ЧСС до 40-20 в минуту), гипотония.
Лабораторная диагностика. Специфическими методами исследования являются количественная и качественная реакции на отравляющее вещество группы ФОС, определение активности ХЭ.
Неотложная помощь. Принцип лечения больных с острым отравлением ФОС - комплексная антидотная терапия в сочетании с неспецифическими методами.
Антидотная терапия состоит в комбинированном применении холинолитических препаратов (чаще всего атропин) и реактиваторов ХЭ.
При использовании атропина различают «интенсивную» и «поддерживающую» атропинизацию. «Интенсивную» атропинизацию проводят в течение первого часа с момента начала лечения больного до купирования всех симптомов мускариноподобного действия ФОС, что проявляется в виде характерных признаков атропинизации: развивается умеренная тахикардия, исчезает миоз, расширяются зрачки, появляется сухость кожи и слизистых оболочек. Ориентировочные дозы вводимого атропина для интенсивной атропинизации следующие: I стадия - 2-3 мг, II стадия 20-25 мг, 111 стадия - 30-50 мг в/в. «Поддерживающие» дозы вводятся при появлении признаков окончания действия «интенсивной» дозы атропина и составляют примерно 80-90% от ее количества. Суточная доза атропина при тяжелых отравлениях может доходить до 150- 200 мг и более. Уменьшение суточной дозы атропина должно производиться постепенно, параллельно нарастанию уровня активности ХЭ. При резкой отмене поддерживающей дозы атропина при невосстановленном уровне ХЭ возможна внезапная смерть.
Реактиваторы холинэстеразы (оксимы) следует вводить параллельно проводимой атропинизации. Основным препаратом данной группы является дипироксим.
В I стадии отравления дипироксим назначается по 150 мг в/м 1-2 раза в сутки (ампулы по 1 мл 15% р-ра).
При II стадии дипироксим вводят по 150 мг в/м через каждые 1-3 часа в суммарной дозе до 1,2-2 г. При наличии нарушений сознания, необходимо введение препаратов центрального действия.
Для лечения III стадии применяют сочетание дипироксима с другим оксимом центрального и периферического действия - диэтиксимом, лечебная доза которого составляет 250 мг, общая доза 5-6 г.
Примечание. Интенсивная реактивация эффективна только до момента возникновения устойчивой блокировки ХЭ, которая наступает через 6-8 часов после отравления, поэтому введениереактиваторов ХЭ на 2-е сутки после отравления и позже будет неэффективно и даже опасно в связи с их выраженным токсическим действием, которое проявляется нарушением внутрисердечной проводимости, рецидивом острой симптоматики отравления ФОВ, а также токсической.
Ярославская государственная медицинская академия
Кафедра госпитальной терапии
цикл профессиональные болезни
ДОКЛАД НА ТЕМУ:
«ОТРАВЛЕНИЯ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ»
Докладчик - студентка
4 курса 21 группы
лечебного факультета
Савельева Н. В.
Ярославль 2005 год
Фосфорорганические соединения (ФОС) являются эффективными инсектофунгицидами и отличаются высокой биологической активностью. С гигиенической точки зрения вещества этой группы обладают большими преимуществами по сравнению с хлорорганическими соединениями, отличаясь гораздо меньшей стойкостью во внешней среде. Быстрая разрушаемость их уменьшает опасность попадания в организм человека с пищевыми продуктами.
К ФОС, находящим применение в сельском хозяйстве, относятся следующие препараты:
1) эфиры тиофосфорной кислоты (тиофос, метафос, метилмеркаптофос). Соединения этой группы являются сильнодействующими ядовитыми веществами с выраженными кумулятивными свойствами. Выпускаются в виде дустов и жидких Концентратов, обладают широким спектром инсектицидного действия;
2) эфиры дитиофосфорной кислоты (карбофос, препарат M-81, фосфамид) - относительно малотоксичные препараты;
3) эфиры алкилфосфорных кислот (хлорофос и близкие к нему соединения) - эффективные инсектициды средней токсичности;
4) амиды пирофосфорной кислоты. Препарат этой группы октаметил является сильнодействующим ядовитым веществом, используется как акарицид, инсектицид и афицид.
Фосфорорганические соединения могут поступать в организм через неповрежденную кожу, органы дыхания и желудочно-кишечный тракт. При попадании на кожу они не оказывают местнораздражающего действия, вследствие чего отравление может быть не замечено своевременно.
Патогенез.
По характеру действия фосфорорганические соединения относятся к полиэнзиматическим ядам, однако ведущее значение в генезе интоксикации имеет угнетающее действие на холинэстеразу. При поступлении их в организм в тканях накапливается избыточное количество ацетилхолина, что приводит к резким нарушениям проводимости в синапсах и возбуждению дентальной нервной системы. Симптомы отравления можно разделить на три группы:
1) Мускариноподобный эффект (в результате возбуждения М-холинорецепторов), который выражается в повышении секреции желез и резких вегетативных нарушениях различных органов;
2) Никотиноподобный эффект (возбуждение Н-холинорецепторов), который клинически проявляется фибрилляциями различных групп мышц;
3) Симптомы поражения центральной нервной системы. Таким образом, действие фосфорорганических соединений можно охарактеризовать как мускарино-никотино-курареподобное.
Восстановление холинэстеразы, угнетенной фосфорорганическими соединениями, происходит значительно медленнее, чем при отравлении какими-либо другими ядами. Кроме холинэстеразы фосфорорганические соединения действуют на другие эстеразы - трипсин, липазу, эстеразы печени. Избыточное содержание в организме ацетилхолина обусловливает резкое возбуждение центральной нервной системы, спазм гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, судороги.
Клиническая картина.
Первые симптомы острого отравления могут появиться уже во время работы или вскоре после ее окончания. Картина острого отравления развивается очень бурно. Наблюдаются легкие, средней тяжести и тяжелые формы интоксикации.
При легких формах пострадавший жалуется на слабость, головокружение, сонливость, тошноту, рвоту, слюнотечение, повышенное потоотделение. При обследовании отмечают резкое сужение зрачков, брадикардию, гипотонию, глухость сердечных тонов, в легких выслушиваются влажные хрипы. Со стороны нервной системы наблюдается снижение сухожильных рефлексов; в крови, как правило, небольшой лейкоцитоз с нейтрофилезом. Заболевание в этих случаях обычно заканчивается выздоровлением.
Интоксикации средней тяжести . К перечисленным выше симптомам присоединяется озноб с повышением температуры до 40 °С. Имеют место общая депрессия, заторможенность, расширение перкуторных границ сердца, глухие тоны, брадикардия. В легких быстро развиваются пневмонические фокусы с соответствующей перкуторной и аускультативной симптоматикой. Наблюдается застойное увеличение печени. Со стороны нервной системы отмечают диплопию, мышечные подергивания, горизонтальный нистагм при отведении глазных яблок. В крови увеличение гемоглобина до 15 - 20 г/л, эритроцитов 5,5*10 6 -6,5*10 6 в 1 мкл, лейкоцитоз до 15*10 3 – 20*10 3 в 1 мкл, в моче белок и эритроциты.
Характерны тяжелые поражения центральной нервной системы. Возможно развитие шизофреноподобного психоза с галлюцинациями, депрессивного и сумеречного состояния. В основе психозов лежат обусловленное воздействием фосфорорганических соединений торможение активности и распад холинэстеразы.
Тяжелые, или коматозные формы интоксикации нередко заканчиваются летально. Клинически отравление проявляется обильным слюно- и потоотделением, усилением секреции слизи из дыхательных путей, неукротимой рвотой, расстройством функции сфинктеров. Со стороны нервной системы наблюдается выраженное возбуждение - судороги, которые вскоре сменяются резкой заторможенностью, перерастающей в бессознательное состояние (кому). Отмечаются нарушения дыхания, обусловленные массивной бронхореей, бронхоспазмом, сужение зрачков до величины булавочной головки, спазм аккомодации. Типичны двигательные нарушения, проявляющиеся повышением мышечного тонуса, судорожными подергиваниями двигательной и мимической мускулатуры. Позднее развивается паралич всей поперечнополосатой мускулатуры с падением мышечного тонуса и исчезновением рефлексов. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия и артериальная гипертония. Эти явления объясняются повышением в крови уровня адреналина как защитной реакции организма в ответ на избыточное содержание ацетилхолина.
Хронические отравления наблюдаются значительно реже острых. Они могут иметь место при производстве ядохимикатов. Наиболее характерным симптомом является астенизация с нарушением вегетативной регуляции при преобладании возбуждения парасимпатической нервной системы (красный стойкий дермографизм, брадикардия, артериальная гипотония). На ЭКГ наблюдаются признаки диффузных изменений миокарда. Нередко определяется увеличение печени без признаков нарушения ее функции. Лишь иногда у лиц, длительно контактирующих с хлорорганическими и фосфорорганическими пестицидами, отмечаются умеренно выраженная диспротеинемия, положительная тимоловая проба, повышение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы. Вследствие нарушения вегетативной регуляции изменяется желудочная секреция.
При исследовании крови находят эритроцитоз, палочкоядерный сдвиг влево при нормальном количестве лейкоцитов, замедленную СОЭ. Очень важным диагностическим признаком хронической интоксикации фосфорорганическими соединениями служит снижение активности холинэстеразы в сыворотке крови.
Это острая интоксикация, возникающая при ингаляционном, трансдермальном или пероральном поступлении в организм некоторых инсектицидов (карбофос, хлорофос, тиофос) или боевых отравляющих веществ (зарин, зоман, ВИ-газы). Основные признаки: миоз, боль в области глаз, рвота, усиленное потоотделение, абдоминалгия и болезненность в груди, брадикардия, атаксия, паралич дыхания, судороги. Патология диагностируется на основании анамнеза, клинической картины и информации, полученной в ходе лабораторного обследования. Лечение включает холинолитики, реактиваторы холинэстеразы, симптоматическую терапию.
МКБ-10
T60.0 Фосфорорганических и карбаматных инсектицидов
Общие сведения
ФОВ - фторангидриды фосфорной или метилфосфоновой кислоты. Отравления ими составляют 1-2% от общего числа острых экзотоксикозов. Яд способен проникать сквозь кожу, не повреждая ее. При высоких концентрациях ксенобиотика патологическая симптоматика возникает уже через несколько минут. Распыленные в воздухе фосфорорганические соединения образуют стойкое облако, расположенное около поверхности земли, которое сохраняется на протяжении 4-6 часов. Военные отравляющие вещества способны удерживать токсическую концентрацию нескольких дней. Летальные дозы сильно различаются в зависимости от свойств конкретного соединения.
Причины
Абсолютное большинство случаев связано с нарушением правил техники безопасности при обработке полей или помещений от насекомых. Отравление фосфорорганическими веществами возникает при отказе от использования противогаза, недостаточной герметичности защитных костюмов, направлении распылителя на людей. Подобные интоксикации обычно бывают легкими или среднетяжелыми, поскольку доза полученного средства сравнительно мала. Другие возможные причины:
- Токсикомания . Пик встречаемости приходился на 80-90-е годы XX века. Сегодня отмечается устойчивая тенденция к снижению числа подобных случаев. Производные фосфорной кислоты способны вызывать галлюцинации и измененное состояние сознания, что до определенного момента делает их востребованными среди наркозависимых лиц.
- Военные действия. При проведении военных кампаний и террористических актов могут использоваться боевые отравляющие вещества: зоман, зарин. Отравление тяжелое, поскольку применяются стойкие, способные к долговременному поддержанию высокой концентрации формы ФОВ. Полулетальная доза зарина - 1,7 г, зомана - 60 мг.
- Суицид . Попытки покончить с собой с помощью фосфорорганических соединений сравнительно редки, их частота не превышает 3-4% от общего количества суицидов. Как правило, используются распространенные инсектициды, обладающие средней или малой токсичностью: карбофос, хлорофос, бромофос и демуфос, поэтому эффективность способа не слишком высока.
Патогенез
Основным патогенетическим механизмом действия ФОВ является подавление активности холинэстеразы на 30-80%, нарушение процессов синтеза и гидролиза ацетилхолина. Отравление фосфорорганическими веществами крайне тяжелой степени приводит к 100% ингибированию фермента. Происходит накопление АЦХ в синапсах, что сопровождается их перевозбуждением, нарушением работы головного мозга, сердца, гладкой и поперечнополосатой мускулатуры. Полное восстановление ЦНС наступает через 147 суток, системы крови - через 48 суток.
Токсикант обладает и прямым возбуждающим влиянием на холинергические структуры, поэтому тяжесть интоксикации не всегда соответствует количеству заблокированной холинэстеразы. Также ФОВ сенсибилизирует холинорецепторы организма к собственной ХЭ, что ведет к рецидиву симптоматики после полного очищения от отравляющего вещества. Последний механизм включает ускоренное высвобождение накопившегося ацетилхолина, что провоцирует его чрезмерное накопление на пресинаптических мембранах.
Классификация
Отравление фосфорорганическими веществами может подразделяться по наименованию токсиканта (зарин, карбофос, зоман); путям поступления яда (ингаляционный , трансдермальный, пероральный); механизму возникновения (непредумышленное поражение, суицид, военные действия); периоду интоксикации (скрытый, острый, осложнений и последствий). В клинической практике распространена классификация по степени тяжести:
- Легкая. Заблокировано не более 20-30% холинэстеразы. Ведущими являются следующие синдромы: невротический, миотонический, кардиальный, желудочно-кишечный, нарушения дыхания. Возникает при кратковременном пребывании на зараженном участке, чаще при неаккуратном применении бытовых инсектицидов.
- Средней тяжести. Объем заблокированного фермента варьируется от 30 до 80%. Основные синдромы: психоневротический, бронхоспастический. Возможно появление признаков, соответствующих легкой интоксикации. Встречается при попытках суицида с применением малотоксичных веществ или при длительном пребывании в зоне, обработанной инсектицидами.
- Тяжелое и летальное. Основу клинической картины составляет судорожно-паралитический синдром. Присутствует выраженное нарушение дыхания, гемодинамики. Развивается при попадании в зону действия боевых газов, пероральном или ингаляционном приеме высокотоксичных ФОВ. Сопровождается ранними и поздними осложнениями.
Симптомы отравлений ФОС
Отравление фосфорорганическими веществами проявляется симптоматикой поражения нескольких органов и систем. Со стороны респираторного аппарата отмечается бронхоспазм, экспираторная одышка , кашель с отделением большого количества мокроты, диспноэ, отек легких . Нарушение работы ЖКТ приводит к возникновению рвоты , тошноты , схваткообразных абдоминальных болей, непроизвольной дефекации. Потовые и слюнные железы реагируют увеличением секреции – наблюдается слюнотечение, повышенная потливость .
Поражение сердечно-сосудистой системы сопровождается брадикардией , ослаблением гемодинамики, транзиторным ростом уровня АД с его последующим падением. Реакция органов зрения заключается в появлении миоза, анизокории , спазма аккомодации (пострадавший теряет способность видеть на большом расстоянии). При тяжелых интоксикациях определяется резкая слабость, непроизвольные подергивания изолированных групп мышц, параличи и парезы. Возможны судороги, угнетение сознания вплоть до комы , признаки подавления активности дыхательного и сосудодвигательного центра.
Осложнения
Все осложнения подразделяются на ранние и поздние. Ранние возникают на 1-2 сутки с момента интоксикации. Поздние могут быть диагностированы с 3 до 150-200 дня. К первым относятся центральный паралич дыхания, обусловленный поражением соответствующего центра головного мозга, рецидивирующий бронхоспазм , острая пневмония, миокардиодистрофия , интоксикационный психоз, нефропатия и гепатопатия с развитием полиорганной недостаточности . Частота встречаемости ранних осложнений составляет около 5-7%.
На поздних сроках может формироваться периферический паралич дыхательной мускулатуры, токсическая энцефалопатия , полиневрит, астеновегетативный синдром. У некоторых пациентов определяются сохраняющиеся парезы и гемипарезы конечностей, поражение нервов, сопровождающееся нарушением функции внутренних органов, недержание кала, мочи. Также возможен рецидив клинической картины интоксикации. Отравление фосфорорганическими веществами осложняется поздними патологическими явлениями в 3-4% случаев.
Диагностика
Основа диагностики - клиническая картина и анамнез пациента. Постановкой диагноза занимается врач скорой помощи или токсиколог специализированного центра (при самостоятельном обращении пострадавшего). Требуются консультации гастроэнтеролога, невролога и других специалистов. Патологию дифференцируют с отравлением наркотиками , нейротоксическими ядами, веществами, способными воздействовать на активность холинэстеразы (ингибиторы овуляции, миорелаксанты, мышьяк , глюкокортикостероиды). Методы обследования:
- Физикальные. Отмечается спутанность сознания, заторможенность, кома. При осмотре - цианоз или бледность кожи, спонтанные подергивания отдельных групп мышц или клонико-тонические судороги . АД выше или ниже нормы, дыхание затруднено, пульс урежен. При аускультации легких могут выслушиваться влажные хрипы, присутствует продуктивный кашель.
- Лабораторные. Изменение цвета индикатора при лабораторной пробе составляет 22-40 минут. Отмечается сдвиг pH крови в кислую сторону, нарушение электролитного баланса. Парциальное давление кислорода снижено, нарастает содержание углекислого газа. При поражении почек накапливается мочевина, креатинин. На фоне печеночной патологии отмечается повышение АСТ, АЛТ.
- Аппаратные. Используются преимущественно для диагностики осложнений. Отек легкого проявляется летучими тенями на рентгенограмме , при бронхоспазме резко снижен объем форсированного выдоха. На ЭКГ - мерцательная аритмия, тахикардия, обусловленная непосредственным поражением миокарда или гипотонией.
Лечение отравлений ФОС
До прибытия медиков следует эвакуировать пострадавшего из зоны химического загрязнения, уложить, обеспечить приток свежего воздуха. Если токсикант попал на незащищенную кожу, этот участок необходимо протереть 10% раствором аммиака. Случаи поражения глаз требуют промывания 2% натрия гидрокарбонатом с последующим закапыванием атропина. Последствия перорального употребления яда можно уменьшить, если сразу после контакта с ним промыть желудок беззондовым методом и дать активированный уголь. Доза сорбента рассчитывается по формуле 1 таблетка на 10 кг веса.
Первая помощь
Первую помощь оказывают бригады СМП. Основным мероприятием считается введение атропина, который нейтрализует влияние фосфорорганических соединений. Препарат вводят внутривенно, при выраженной тахикардии – внутримышечно по 1 мл 0,1% раствора каждые 15 минут. При пероральных интоксикациях проводится зондовое промывание желудка, введение энтеросорбентов, инфузия солевых средств. Симптоматическая терапия включает антиконвульсанты, прессорные амины, бронхолитики, диуретики. При нарушении сознания и дыхания осуществляется интубация трахеи с последующим переводом на ИВЛ .
Стационарное лечение
Основой терапевтической схемы являются реактиваторы холинэстеразы и холинолитики. К числу последних относится атропин. Пациенты получают его с интервалом 15 минут. Оценочный критерий достаточного объема антидотной терапии - возникновение атропинового делирия, для этого может потребоваться 20-30 мл препарата. Реактиваторы ХЭ (изонитрозин, дипироксим) используют на всех этапах отравления. Схема подбирается индивидуально, зависит от тяжести патологии и категории пациента (дети, взрослые, старики).
Для борьбы с возникающими нарушениями больной получает симптоматическое лечение. Назначаются препараты янтарной кислоты, стимуляторы дыхания, антидепрессанты, нейролептики, антиоксиданты, противосудорожные медикаменты, блокаторы кальциевых каналов. Для ускоренного выведения ксенобиотика используется метод форсированного диуреза и стимуляция кишечника (солевые слабительные). При необходимости осуществляется реанимационное пособие (интубация, ИВЛ, гемодиализ , титрованное введение дофамина, мониторинг).
Реабилитация
После выписки пациенту назначается амбулаторное долечивание. Он должен тщательно отслеживать свое состояние, регулярно посещать врача общей практики или терапевта. Медикаментозная поддержка предусматривает прием ноотропов, антипсихотических и сердечных средств. Рекомендуется посещение санаторно-курортных учреждений, расположенных в хвойных лесах. При наличии парезов требуется наблюдение невролога, прием лекарств, улучшающих нервно-мышечную проводимость, лечебная физкультура.
Прогноз и профилактика
Полное восстановление занимает около двухсот дней. На протяжении этого периода могут возникать отсроченные осложнения. Время госпитализации больных с легкой и средней степенью поражения обычно не превышает 10-15 суток. Длительность стационарного лечения тяжелых пострадавших зависит от течения соматической стадии экзотоксикоза и регенеративных возможностей организма. Смертность составляет 12,9%. Основная причина летальных исходов - паралич центра дыхания, несвоевременно оказанная медицинская помощь.
Чтобы предотвратить отравление фосфорорганическими веществами, необходимо строго соблюдать требования техники безопасности. Во время работы с пестицидами и гербицидами используются изолирующие противогазы, одежда, не позволяющая токсиканту попасть на кожу. Солдаты, принимающие участие в боевых действиях, должны быть обучены навыкам распознавания химической опасности и обеспечены средствами защиты. Дома ФОВ нужно хранить в закрытых помещениях, куда не имеют доступа дети и люди с нестабильной психикой.
Фосфорорганические соединения относятся к категории ядохимикатов, которые предназначены для уничтожения сорных растений, насекомых и грызунов.
Эти инсектициды широко используются не только в сельскохозяйственной отрасли, но и в быту. Многие разновидности ФОС обладают высокой токсичностью и способны вызывать серьезные отравления как при попадании их внутрь организма, так и при контакте со слизистыми носоглотки и глаз, а также даже с неповрежденной кожей.
Статистика отравлений ФОС
Острая интоксикация фосфорорганическими соединениями занимает фактически первое место среди прочих не только по тяжести, но и по частоте. Летальность таких отравлений составляет почти 20%, а частота - около 15% от всех случаев интоксикаций. Интерес представляет то, что своеобразным антидотом при отравлении фосфорорганическими соединениями является алкоголь. У пострадавших, находившихся в состоянии сильного алкогольного опьянения в момент отравления инсектицидами, заболевание протекает значительно легче (судороги и парез дыхательных мышц отсутствуют). Однако нарушения гемодинамики могут быть выражены сильнее.
Возможные причины отравления инсектицидами
Отравление фосфорорганическими соединениями может быть связано с профессиональной деятельностью и случиться вследствие несоблюдения правил обращения с токсичными веществами. Халатность одного или нескольких человек может обернуться не только серьезными отравлениями для них самих, но и привести к массовой интоксикации.
Помимо фосфорорганическими соединениями могут носить бытовой характер. Причины несчастных случаев могут быть разными, например:
- отсутствие обозначений на таре с ядовитой жидкостью, хранящейся дома (человек может принять отраву внутрь по ошибке, либо преднамеренно с целью опьянения);
- хранение инсектицидов в доступных для детей местах (дети по своей природе очень любопытны, и даже если емкость с ядохимикатом будет подписана, маленький ребенок все равно может выпить опасную жидкость и получить острое отравление);
- несоблюдение правил техники безопасности (пренебрежение средствами защиты при использовании токсичных веществ в домашнем хозяйстве, такими как респиратор, перчатки, очки, защитная одежда).
Когда фосфорорганические соединения в значительных дозах попадают в организм человека, они могут повлечь поражения различных отделов центральной нервной системы, что приводит к невритам, параличам и прочим серьезным последствиям, вплоть до смерти.
Классификация фосфорорганических соединений по степени токсичности
- максимально токсичные - инсектициды на основе тиофоса, метафоса, меркаптофоса, октаметила;
- высокотоксичные - препараты на основе метилмеркаптофоса, фосфамида, дихлорфосфата;
- среднетоксичные - хлорофос, карбофос, метилнитрофос и инсектициды на их основе, а также сайфос, цианофос, трибуфос;
- малотоксичные - демуфос, бромофос, темефос.
Симптомы отравления ФОС
По степени тяжести отравления подразделяются на 3 стадии. Клиника отравления фосфорорганическими соединениями выглядит следующим образом:
При легкой степени интоксикации (I стадия):
- психомоторное возбуждение и чувство страха;
- затрудненное дыхание;
- расширение зрачков (миоз);
- спастические болевые ощущения в животе;
- повышенное слюноотделение и рвота;
- сильные головные боли;
- повышенное артериальное давление;
- обильная потливость;
- хриплое дыхание.
При среднетяжелой форме (II стадия):
- может сохраняться либо постепенно смениться заторможенностью, а иногда - и коматозным состоянием;
- выраженный миоз, зрачки на свет перестают реагировать;
- максимально проявляются симптомы гипергидроза (максимизируется саливация (слюноотделение), потливость, бронхорея (выделение мокроты из бронхов));
- фибриллярные подергивания век, мышц груди, голеней, а иногда и всех мышц;
- периодическое появление общего гипертонуса мышц тела, тонических судорог;
- резко повышается тонус грудной клетки;
- артериальное давление достигает максимальных показателей (250/160);
- непроизвольная дефекация и мочеиспускание, сопровождаемые болезненными тенезмами (ложными позывами).
Тяжелая форма отравления (III стадия):
- больной впадает в глубокую кому;
- все рефлексы ослаблены либо полностью отсутствуют;
- выраженная гипоксия;
- резко выраженный миоз;
- сохранение симптомов гипергидроза;
- смена мышечного гипертонуса, миофибрилляции и тонических судорог паралитическим расслаблением мускулатуры;
- дыхание сильно угнетено, глубина и частота дыхательных движений нерегулярны, возможен паралич дыхательного центра;
- частота сердечных сокращений снижается до критических показателей (40-20 в мин.);
- тахикардия усиливается (более 120 ударов в мин.);
- артериальное давление продолжает падать;
- развивается токсическая энцефалопатия с отеком и многочисленными диапедезными кровоизлияниями преимущественно смешанного типа, вызванными параличом дыхательных мышц и угнетением дыхательного центра;
- кожные покровы резко бледнеют, появляется цианоз (кожа и слизистые приобретают синюшную окраску).
Последствия отравления фосфорсодержащими инсектицидами
Когда в организм попадают фосфорорганические соединения, первая помощь, оказанная своевременно и правильно, является одним из основополагающих факторов, определяющих дальнейшее течение болезни. Диагноз интоксикации ФОС поставить относительно нетрудно по характерной клинической картине, однако будет ли исход благоприятным или пострадавший умрет, во многом зависит от последующих действий медиков.
Из-за высокой токсичности, фосфорорганические соединения при попадании в организм наносят непоправимый вред практически всем жизненно важным органам и системам. В связи с этим, даже при благоприятном исходе полностью восстановить функции некоторых органов так и не удается.
Среди осложнений, которыми обычно сопровождается тяжелая интоксикация фосфорорганическими веществами, относятся пневмонии, нарушения ритма и проводимости сердца, интоксикационные психозы в острой форме и т.д.
Течение болезни
На протяжении нескольких первых дней после отравления больной находится в тяжелом состоянии, обусловленным сердечно-сосудистым коллапсом. Затем наступает постепенная компенсация и его самочувствие улучшается. Однако, спустя 2-3 недели не исключено развитие тяжелой токсической полиневропатии. В некоторых случаях в процесс может быть вовлечен ряд черепномозговых нервов.
Течение таких поздних полиневропатий достаточно затяжное, иногда сопровождающееся стойкими двигательными расстройствами. Восстановление функций периферической нервной системы идет плохо. Может также иметь место возврат острых нарушений, таких как холинергические кризы. Объясняется это тем, что депонированное фосфорорганическое соединение «выбрасывается» из различных тканей в кровеносную систему.
Лечение
Когда случается серьезное отравление фосфорорганическими соединениями, первая помощь должна включать агрессивное очищение пищеварительного тракта путем промывания желудка с помощью зонда, форсированного диуреза и т.д., поддержание дыхания и применение специфических антидотов. Далее применяется комплекс реанимационных мероприятий, включая фармакотерапию, направленных на поддержание и восстановление поврежденных функций организма, в числе которых меры по восстановлению сердечной деятельности, лечение нарушений гомеостаза и экзотоксического шока.
Восстановление дыхательной функции
Фосфорорганические соединения, попавшие в организм в большом количестве, обычно вызывают респираторный дистресс, причинами которого является избыточная орофарингеальная секреция, бронхоспазм и паралич дыхательной мускулатуры. В связи с этим, первое, что пытаются сделать медики - это восстановить проходимость дыхательных путей и обеспечить адекватную вентиляцию. При наличии обильных рвотных масс и ротоглоточного отделяемого, применяется аспирация (забор жидкостей с помощью вакуума). При острых отравлениях ФОС реанимационные мероприятия включают интубацию трахеи, искусственную вентиляцию легких.
Антидотная терапия
Применение антидотов (противоядий) является важнейшей частью неотложной фармакотерапии при острых отравлениях. Препараты данной группы влияют на кинетику находящегося в организме токсичного вещества, обеспечивают его абсорбцию либо элиминацию, снижают действие токсинов на рецепторы, препятствуют опасному метаболизму и устраняют опасные расстройства жизненно важных функций организма, вызванные отравлением.
Антидот при отравлении фосфорорганическими соединениями принимается вместе с другими специализированными лекарственными препаратами. Фармакотерапия проводится параллельно с общими реанимационными и детоксикационными терапевтическими мероприятиями.
Необходимо помнить, что если нет возможности проведения срочной реанимации, то жизнь пострадавшего сможет спасти только антидот фосфорорганических соединений, и чем раньше он будет введен, тем больше шансов у пострадавшего будет на благоприятный исход болезни.
Классификация антидотов
Антидоты подразделяются на четыре группы:
- симптоматические (фармакологические);
- биохимические (токсикокинетические);
- химические (токсикотропные);
- антитоксические иммунопрепараты.
При появлении первых симптомов отравления фосфорорганическими соединениями, еще на стадии догоспитализации пострадавшего, применяются противоядия симптоматической и токсикотропной групп, так как они имеют четкие показания для использования. Препараты токсикокинетического действия требуют четкого соблюдения инструкции, поскольку врачи скорой помощи не всегда могут точно определить показания к их применению. Антитоксические иммунопрепараты используются в условиях медицинского учреждения.
Специфическая терапия при острых отравлениях фосфорорганическими соединениями
Комплекс мероприятий включает применение холинолитиков (медикаментов типа атропина) в комбинации с реактиваторами холинэстеразы. В первый час после госпитализации больного проводится интенсивная атропинизация. Атропин в больших дозах вводится внутривенно до купирования имеющихся симптомов гипергидроза. Должны также появиться признаки слабой передозировки препарата, выраженные сухостью кожных покровов и умеренной тахикардией.
Для поддержания этого состояния атропин вводится повторно, но уже в меньших дозах. Поддерживающая атропинизация создает стойкую блокаду м-холинореактивных систем поврежденного организма против действия препарата ацетилхолина на время, необходимое для разрушения и выведения токсина.
Современные способны эффективно активизировать угнетенную холинэстеразу и обезвреживать различные фосфорсодержащие соединения. При проведении специфической терапии ведется постоянный контроль активности холинэстеразы.