Распознавание признаков дыхательных расстройств и оказание своевременной помощи часто становится предупреждением других грозных осложнений, например, анафилактического шока. Дыхательные расстройства требуют немедленной помощи, иначе могут привести к смерти.
Признаки дыхательных расстройств - поверхностное, частое дыхание. Несмотря на попытку дышать, пострадавший не может вдохнуть достаточно воздуха или начинает задыхаться, появляются признаки удушья, сопровождаемые чувством страха и растерянности. У пострадавшего может быть головокружение, иногда он хватается рукой за шею.
В любом случае оказывая помощь, нужно быть уверенным в собственной безопасности, так как пострадавший может выдыхать токсичные вещества.
Если пострадавший дышит, хотя и с трудом, значит сердце бьется.
Нужно помочь ему удобно сесть, открыть окно, расстегнуть ворот рубашки, ослабить галстук и ремень. Попросить кого-нибудь вызвать «скорую помощь» (если не можете сделать сами) и убедиться, что она вызвана.
Если есть свидетели происшествия, нужно опросить их о случившемся. Пострадавший может подтвердить их рассказ кивком головы или сказать «да», «нет». Нужно попытаться уменьшить тревогу пострадавшего, которая тоже затрудняет дыхание, узнать, какие лекарственные средства помогают ему в этом состоянии (бронхолитические средства и др.), продолжая наблюдать за признаками, свидетельствующими о расстройствах дыхания. Следует укрыть пострадавшего, если на улице холодно, перенести (помочь уйти) в тень, если на улице жарко.
Если видно, что частое дыхание вызвано эмоциональным возбуждением, нужно предложить пострадавшему расслабиться и дышать медленно. Часто этого бывает достаточно. Когда пострадавший перестанет дышать, ему требуется искусственная вентиляция легких (ИВЛ) «рот в рот», или «рот в нос».
Искусственная вентиляция легких.
Запомните! Без дыхания (т. е. без поступления кислорода) мозг может жить 4-6 мин (рис. 15.1). При проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в выдыхаемом воздухе содержится 16 % кислорода, которого достаточно для поддержания жизни мозга.
Если вы не видите, не слышите, не чувствуете никаких признаков дыхания, немедленно сделайте два медленных выдоха в дыхательные пути пострадавшего через салфетку (носовой платок). Затем нужно проверить наличие пульса.
Если пострадавший не дышит, но пульс на сонной артерии у него есть, следует начать ИВЛ: делать выдохи, держать дыхательные пути открытыми при запрокинутой голове и поднятом подбородке (рис. 15.2). Запрокинутая голова и приподнятый подбородок не только открывают дыхательные пути, исключая западение языка, но сдвигают надгортанник, открывая вход в трахею.
Рис. 15.1. Время - решающий момент для начала реанимации.
Нужно бережно сжать ноздри пострадавшего большим и указательным пальцами, надавливая ладонью на его лоб. Затем, охватить своим ртом рот пострадавшего и медленно выдыхать в него, пока не будет видно, что его грудная клетка поднимается (рис. 15.3). Каждое дыхание должно длиться около 1,5 секунд с паузами между вашими вдохами. Нужно наблюдать за грудной клеткой при каждом дыхании, чтобы быть уверенным, что ИВЛ действительно проводится. Если подъема грудной клетки не видно, возможно, недостаточно запрокинута назад голова пострадавшего. Нужно запрокинуть голову и попробовать вдохнуть еще раз. Если грудная клетка не поднимается, значит дыхательные пути перекрыты инородным телом, которое необходимо удалить.
поднятие подбородка.
Нужно проверить пульс после первых двух дыханий: при наличии пульса можно продолжать ИВЛ с частотой 1 дыхание каждые 5 с. При счете «раз и», «два и», «три и», «четыре и», «пять и» пройдет 5 с. После этого спасатель должен вдохнуть сам и затем выдохнуть в пострадавшего. Далее продолжать дыхание с частотой 1 дыхание каждые 5 с. Каждое дыхание длится 1,5 с. После одной минуты ИВЛ (около 12 дыханий) нужно проверить пульс и убедиться, что сердце бьется. Если дыхание не появилось - продолжать ИВЛ. Проверять пульс каждую минуту.
Запомните! Прекратите ИВЛ, если:
Пострадавший начал дышать самостоятельно;
У пострадавшего исчез пульс (нужно начинать сердечно-легочную реанимацию);
Другие спасатели пришли вам на помощь;
Приехала «скорая помощь» и продолжает ИВЛ;
Вы исчерпали свои силы.
Спасти человека, впавшего в состояние клинической (обратимой) смерти, может медицинское вмешательство. У больного будет лишь несколько минут до летального исхода, поэтому рядом находящиеся люди обязаны оказать ему неотложную доврачебную помощь. Сердечно-легочная реанимация (СЛР) в данной ситуации идеально подойдет. Она представляет собой комплекс мер по восстановлению дыхательной функции и системы кровообращения. Оказать помощь могут не только спасатели, но и простые люди, находящиеся рядом. Поводом для проведения реанимационных мероприятий становятся свойственные клинической смерти проявления.
Сердечно-легочная реанимация – это совокупность первичных методов спасения больного. Основателем ее является известный доктор Петер Сафар. Он первым создал правильный алгоритм действий неотложной помощи пострадавшему, которым пользуется большинство современных реаниматологов.
Выполнение базового комплекса по спасению человека необходимо при выявлении клинической картины, свойственной обратимой смерти. Ее симптомы бывают первичными и вторичными. Первая группа относится к основным критериям. Это:
- исчезновение пульса на больших сосудах (асистолия);
- потеря сознания (кома);
- полное отсутствие дыхания (апноэ);
- расширенные зрачки (мидриаз).
Озвученные показатели можно выявить, проведя осмотр больного:
Вторичные признаки бывают разной степени выраженности. Они помогают убедиться в необходимости легочно-сердечной реанимации. Ознакомиться с дополнительными симптомами клинической смерти можно ниже:
- побледнение кожи;
- потеря мышечного тонуса;
- отсутствие рефлексов.
Противопоказания
Сердечно-легочная реанимация базовой формы выполняется рядом находящимися людьми с целью спасения жизни больного. Расширенная версия помощи оказывается реаниматологами. Если пострадавший впал в состояние обратимой смерти по вине длительного течения патологий, которые истощили организм и не поддаются лечению, то эффективность и целесообразность методик спасения будет под вопросом. Обычно приводит к этому терминальная стадия развития онкологических заболеваний, тяжелая недостаточность внутренних органов и прочие недуги.
Нет смысла реанимировать человека, если заметны повреждения, несопоставимые с жизнью на фоне клинической картины характерной биологической смерти. Ознакомиться с ее признаками можно ниже:
- посмертное охлаждение тела;
- появление пятен на коже;
- помутнение и пересыхание роговицы;
- возникновение феномена «кошачьего глаза»;
- затвердение мышечных тканей.
Пересыхание и заметное помутнение роговицы после смерти называется симптомом «плавающей льдинки» из-за внешнего вида. Подобный признак отчетливо заметен. Феномен «кошачьего глаза» определяется при легком надавливании на боковые части глазного яблока. Зрачок резко сжимается и принимает форму щели.
Скорость охлаждения тела зависит от окружающей температуры. В помещении снижение протекает медленно (не более 1° в час), а в прохладной обстановке все происходит значительно быстрее.
Трупные пятна являются следствием перераспределения крови после биологической смерти. Первоначально они возникают на шее со стороны, на которой лежал покойный (спереди на животе, сзади на спине).
Трупное окоченение представляет собой затвердевание мышц после смерти. Начинается процесс с челюсти и постепенно охватывает все тело.
Таким образом, делать сердечно-легочную реанимацию имеет смысл лишь в случае с клинической смертью, которая не была спровоцирована серьезными дегенеративными изменениями. Ее биологическая форма необратима и имеет характерную симптоматику, поэтому рядом находящимся людям достаточно будет вызвать скорую, чтобы бригада забрала тело.
Правильный порядок проведения
Американская ассоциация, изучающая патологии сердца («American Heart Association»), регулярно дает советы по оказанию более эффективной помощи больным людям. Сердечно-легочная реанимация по новым стандартам состоит из таких этапов:
- выявление симптомов и вызов скорой;
- осуществление СЛР по общепринятым стандартам с уклоном на непрямой массаж сердечной мышцы;
- своевременное выполнение дефибрилляции;
- использование методов интенсивной терапии;
- проведение комплексного лечения асистолии.
Порядок проведения сердечно-легочной реанимации составлен согласно рекомендациям «American Heart Association». Для удобства он был поделен на определенные фазы, озаглавленные английскими буквами «ABCDE». Ознакомиться с ними можно в таблице, приведенной ниже:
| Наименование | Расшифровка | Значение | Цели |
|---|---|---|---|
| A | Airway | Восстановить | Использовать методику Сафара. Постараться устранить угрожающие жизни нарушения. |
| B | Breathing | Провести искусственную вентиляцию легких | Сделать искусственное дыхание. Желательно с помощью мешка Амбу для предотвращения заражения. |
| C | Circulation | Обеспечение циркуляции крови | Выполнить непрямой массаж сердечной мышцы. |
| D | Disability | Неврологический статус | Дать оценку вегетативно-трофическим, двигательным и мозговым функциям, а также чувствительности и менингеальному синдрому. Устранить угрожающие жизни сбои. |
| E | Exposure | Внешний вид | Оценить состояние кожи и слизистых оболочек. Купировать угрожающие жизни нарушения. |
Озвученные этапы сердечно-легочной реанимации составлены для врачей. Простым людям, находящимся рядом с больным, достаточно провести первые три процедуры в ожидании скорой помощи. С правильной техникой выполнения можно ознакомиться в данной статье. Дополнительно помогут картинки и видео, найденные в интернете или консультации у врачей.
Для безопасности пострадавшего и реаниматора специалисты составили перечень правил и советов касаемо продолжительности реанимационных мероприятий, места их проведения и прочих нюансов. Ознакомиться с ними можно ниже:
Время принятия решения ограничено. Клетки мозга стремительно гибнут, поэтому проводиться легочно-сердечная реанимация должна незамедлительно. На постановку диагноза «клиническая смерть» есть лишь не более 1 минуты. Далее в ход необходимо пустить стандартную последовательность действий.
Реанимационные процедуры
Простому человеку без медицинского образования доступно всего 3 приема для спасения жизни больному. Это:
- прекардиальный удар;
- непрямая форма массажа сердечной мышцы;
- искусственная вентиляция легких.
Специалистам будет доступна дефибрилляция и прямой вид массажа сердца. Первое средство может применить приехавшая бригада врачей при наличии соответствующего оборудования, а второе лишь доктора в реанимационном отделении. Сочетаются озвученные методы с вводом медикаментов.
Прекардиальный удар применяется в качестве замены дефибриллятора. Обычно его используют, если происшествие случилось буквально на глазах и не прошло более 20-30 секунд. Алгоритм действий у данного способа следующий:
- По возможности оттянуть больного на устойчивую и прочную поверхность и проверить наличие пульсовой волны. При ее отсутствии нужно незамедлительно переходить к проведению процедуры.
- Два пальца положить по центру груди в область мечевидного отростка. Удар нужно нанести немного выше их расположения ребром другой руки, собранной в кулак.
Если пульс не удается прощупать, то необходимо переходить к массажу сердечной мышцы. Противопоказан способ детям, возраст которых не превышает 8 лет, так как ребенок может еще больше пострадать от столь радикального метода.
Непрямой массаж сердца
Непрямая форма массаж сердечной мышцы представляет собой компрессию (сдавливание) грудной клетки. Провести его можно, ориентируясь на нижеприведенный алгоритм действий:
- Уложить больного на твердую поверхность, чтобы тело не смещалось во время проведения массажа.
- Сторона, где будет стоять человек, выполняющий реанимационные меры, не важна. Обратить внимание нужно на расположение рук. Они должны находиться посередине грудной клетки в ее нижней трети.
- Руки следует положить одну на другую, на 3-4 см выше мечевидного отростка. Выполняется нажим лишь ладонью (пальцы груди не касаются).
- Компрессия осуществляется преимущественно за счет массы тела спасателя. Она у каждого человека своя, поэтому необходимо смотреть, чтобы грудная клетка прогибалась не глубже чем на 5 см. В ином случае возможны переломы.
- продолжительность надавливания 0,5 секунды;
- интервал между нажатиями не превышает 1 секунды;
- количество движений в минуту составляет около 60.
При выполнении массажа сердца у детей необходимо учитывать такие нюансы:
- у новорожденных компрессия выполняется 1 пальцем;
- у грудных детей 2 пальцами;
- у малышей старшего возраста 1 ладонью.
Если процедура окажется действенной, то у больного проявится пульс, порозовеет кожный покров и вернется зрачковый эффект. Его необходимо перевернуть набок во избежание западания языка или удушение рвотными массами.
Перед проведением основной части процедуры необходимо испробовать метод Сафара. Выполняется он следующим образом:
- Для начала следует уложить пострадавшего на спину. Затем запрокинуть назад его голову. Достичь максимального результата можно, положив одну руку потерпевшему под шею, а другую – на лоб.
- Далее открыть больному рот и сделать пробный вдох воздуха. При отсутствии эффекта выдвинуть вперед и вниз его нижнюю челюсть. Если в ротовой полости есть предметы, ставшие причиной закупорки дыхательных путей, то их следует убрать подручными средствами (платком, салфеткой).
При отсутствии результата необходимо сразу переходить к искусственной вентиляции легких. Без применения специальных аппаратов она выполняется по нижеприведенной инструкции:
Во избежание заражения спасателя или пациента желательно проводить процедуру через маску или с помощью специальных приборов. Увеличить эффективность ее можно, сочетая с непрямым массажем сердца:
- При выполнении реанимационных мероприятий в одиночку следует делать 15 надавливаний на грудину, а затем 2 вдоха воздуха больному.
- Если в процессе участвует двое, то 1 раз в 5 нажатий делается вдувание воздуха.
Прямой массаж сердца
Массируют сердечную мышцу напрямую лишь в больничных условиях. Зачастую прибегают к данному методу при внезапной остановке сердца во время хирургического вмешательства. Техника выполнения процедуры приведена ниже:
- Доктор вскрывает грудную клетку в области сердца и приступает к его ритмичному сдавливанию.
- Кровь начнет поступать в сосуды, из-за чего работа органа может восстановиться.
Суть дефибрилляции заключается в применении специального аппарата (дефибриллятора), с помощью которого врачи воздействуют на сердечную мышцу током. Показан данный радикальный метод при тяжелых формах аритмии (супревентрикулярных и желудочковых тахикардиях, фибрилляции желудочков). Они провоцируют опасные для жизни сбои в гемодинамике, которые часто приводят к летальному исходу. При остановке сердца использование дефибриллятора не принесет никакого результата. В этом случае применяются другие реанимационные методы.
Медикаментозная терапия
Ввод специальных препаратов выполняется врачами внутривенно или напрямую в трахею. Внутримышечные инъекции неэффективны, поэтому не проводятся. В большинстве своем применяются нижеприведенные лекарственные средства:
- «Адреналин» является основным препаратом при асистолии. Он способствует запуску сердца путем стимулирования миокарда.
- «Атропин» представляет группу блокаторов М-холинорецепторов. Препарат помогает высвободить катехоломины из надпочечников, что особо полезно при остановке сердца и выраженной брадисистолии.
- «Гидрокарбонат натрия» используют, если асистолия является следствием гиперкалиемии (высокого уровня калия) и метаболического ацидоза (нарушения кислотно-щелочного баланса). Особенно при затянувшемся процессе реанимации (свыше 15 минут).
Прочие медикаменты, в том числе антиаритмические средства, применяются по обстоятельствам. После улучшения состояния больного еще определенное время будут держать под наблюдением в реанимационном отделении.
Следовательно, сердечно-легочная реанимация является комплексом мер по выходу из состояния клинической смерти. Среди основных способов оказания помощи выделяется искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Их может выполнить любой человек, имеющий минимальную подготовку.
Прекращение сердечной и дыхательной деятельности встречается в экстренных ситуациях, отравлениях, инфаркте миокарда и иных состояниях. Дегенеративные изменения в центральной нервной системе начинаются через 5 минут в условиях гипоксемии и прекращения кровообращения.
Сердечно-легочная реанимация (СЛР) позволяет предотвратить биологическую смерть, спасти десятки тысяч людей. Вследствие этого нужно понимать, что такое СЛР и владеть базовыми навыками оказания первой помощи должен каждый.
Когда показана и противопоказана реанимация
Основным показанием (диагнозом) к проведению сердечно-легочной реанимации считается клиническая смерть. Эта нозология включает в себя основные и вспомогательные критерии. К основным относятся:
- Отсутствие дыхания.
- Отсутствие кровообращения.
- Зрачки расширены, без реакции на свет.
- Потеря сознания.
На отсутствие дыхательной функции могут указать неподвижность грудной клетки и брюшной стенки, а также невозможность аускультировать дыхательные шумы. Об остановке сердечной деятельности свидетельствует прекращение пульсации на магистральных сосудах (сонные и бедренная артерия).
За счет выраженной гипоксии у пострадавшего отмечается расширение зрачка с отсутствием реакции на световые раздражители.
При клинической смерти вспомогательными критериями этого состояния служат изменение окраски кожных покровов (мраморность либо цианоз), арефлексия (поднятая рука падает плетью).
Противопоказаниями к назначению комплекса мер сердечно-легочной реанимации служат:
- Отказ (заверенный заблаговременно) пациента от оказания реанимационных мероприятий.
- Травмы, неизбежно приводящие к летальному исходу, тяжелая нозология (ΙΙΙ стадия почечной недостаточности, цирроз печени, запущенные формы рака).
Этапы проведения мероприятий
Стадии и этапы проведения сердечно-легочной реанимации подразумевают определенную последовательность действий, нацеленных на нормализацию жизненно важных функций организма. Оказывать первую помощь нужно начинать незамедлительно, так как в условиях искусственного кровообращения поступление кислорода в органы и ткани незначительно.
Выделяют 2 стадии СЛР, которые в свою очередь подразделяются на этапы. Первая фаза подразумевает:
- Этап А – восстановление проходимости дыхательных путей.
- Этап Б – легочная реанимация и адекватная оксигенация.
- Этап В – проводится закрытый массаж сердца.
Вторая фаза включает этап Г, на котором предусматривается использование лекарственных средств, инфузионных систем, медицинского оборудования (электрокардиография, дефибрилляция), а также послереанимационную поддержку пострадавшего.
Основами считаются первые 3 этапа сердечно-легочной реанимации, которыми должен владеть каждый.
Методические указания
Существует определенная техника проведения мероприятий по восстановлению жизнедеятельности организма. Согласно правилам начинать сердечно-легочную реанимацию нужно с тройного приема Сафара.
С этой целью пострадавшего укладывают на жесткую поверхность, голова запрокидывается назад, нижняя челюсть выдвигается вперед и рот приоткрывается. Противопоказанием для запрокидывания головы служит повреждение в шейном отделе позвоночника. В такой ситуации выполняется выведение челюсти, открытие рта.
Важно освободить дыхательные пути от рвотного отделяемого, инородных предметов, зубных протезов и других элементов, затрудняющих порядок проведения сердечно-легочной реанимации.
Далее приступают к искусственной вентиляции легких. Методика подразумевает быстрое вдувание воздуха пострадавшему рот в рот или рот в нос. Медработниками с этой целью применяются специальные мешки, маски. В условиях интенсивной терапии устанавливают фарингеальную трубку либо проводят интубацию трахеи.
Нормализация кардиальной деятельности выполняется с помощью такого приема, как закрытый массаж сердца при сердечно-легочной реанимации.
Для этого спасающий располагается сбоку и осуществляет надавливания на грудную клетку пациента прямыми руками, расположенными посередине (между сосками). Глубина компрессий равна 5 см, а их количество не менее 80 за минуту.
Важно соблюдать соотношение числа дыхательных движений с числом надавливаний. Правильным в настоящее время считается цикл 1:5 независимо от числа реаниматоров. Такое проведение сердечно-легочной реанимации позволяет обеспечить изгнание крови из сердца в сосуды и далее доставить кислород к жизненно важным органам.
В СЛР существует такое понятие как прекардиальный удар. В случае внезапной смерти необходимо сделать два удара кулаком между средней и нижней частью грудины.
СЛР с использованием медикаментозных средств, оборудования
Согласно правилам проведения на этапе Г сердечно-легочной реанимации прибегают к лекарственным препаратам. С этой целью используют:
- Адреналин (эпинефрин).
- Атропин.
- Антиаритмики (лидокаин, амиодарон).
- Инфузионные системы.
Адреналин обладает сосудосуживающим эффектом из-за воздействия на бета – адренорецепторы. В результате такого влияния повышается артериальное давление, возрастает частота сердечных сокращений. Оправдано использование эпинефрина у пациентов с асистолией.
После появления ритма прибегают к его восстановлению. В случае брадикардии эффективен атропин, а при фибрилляции желудочков – лидокаин либо амиодарон.
Чтобы провести реанимационные действия максимально быстро, обеспечивается венозный доступ путем установки периферического катетера, через который все медикаменты вводятся в вену.
Чтобы эффективно делать сердечно-легочную реанимацию, в обязательном порядке нужно проводить инфузионную терапию. С этой целью используют бикарбонат натрия, который восполняет объем циркулирующей крови, нормализует систему гомеостаза.
В случае неэффективности медикаментозных средств прибегают к дефибрилляции. Для ее проведения пациента укладывают на твердую поверхность без проводников тока и освобождают грудную клетку от одежды. На электроды наносится специальная паста и прибор подключается к сети. Устанавливается уровень разряда 200 Дж и электроды прижимаются к груди пострадавшего.
При необходимости величина разряда увеличивается до 360 Дж с применением лекарственных средств. Показанием к назначению процедуры служит фибрилляция желудочков и желудочковая тахиаритмия без пульса.
Отличия СЛР в детском возрасте
Особенности оказания сердечно-легочной реанимации у детей имеют следующие аспекты:
- Искусственная вентиляция у ребенка на первом году жизни выполняется методом изо рта в нос и рот, а более года методом изо рта в рот. Количество дыхательных движений коррелирует с возрастной категорией. У новорожденных эта величина равняется 40 за минуту, детей первых лет жизни – 20 за минуту, а в подростковом периоде – 15 в минуту.
- При закрытом массаже сердца место компрессии у детей до года расположено на поперечный палец ниже от сосковой линии, а после года в области нижней части грудины.
- Глубина компрессии у ребенка до года равняется 1,5–2,5 см, в возрастном периоде 1–7 лет – 2.5–3,5 см, а у детей более 10 лет соответствует величине взрослого.
- Сердечно-легочная реанимация у новорожденных и годовалых детей выполняется 2 пальцами, в периоде 1–8 лет одной ладошкой, а более 8 лет обеими руками.
- Частота компрессий напрямую зависит от возрастного периода. Детям до года положено проводить 100–120 надавливаний, 1–8 лет – 80–100 компрессий, старше 8 лет – 80 компрессий.
- В присутствии 2 реаниматоров допускается отношение дыхательных движений к числу надавливаний 2:15, а в случае оказания помощи одним реаниматором 1:5. У грудничков соотношение только 1:5 независимо от количества оказывающих помощь.
- Доза лекарственных средств и степень разряда рассчитываются исходя из веса тела.
Оценка эффективности реанимационных мероприятий
Выделяют определенные критерии эффективности успешной сердечно-легочной реанимации:
Существуют показания, когда о сердечно-легочной реанимации говорят, как о неэффективной. В таком случае отсутствует восстановление кровообращения и спонтанного дыхания на протяжении 30─40 минут с использованием лекарственной поддержки и дефибрилляции.
Оказание первичной доврачебной помощи
Видя человека, потерявшего сознание необходимо оценить его состояние, определив наличие пульсации, дыхания, величину зрачков и их световую реакцию. При имеющихся критериях внезапной смерти незамедлительно нужно вызвать скорую помощь и уложить пациента на твердую поверхность.
Правильная укладка больного играет значительную роль в успехе мероприятий и позволяет доставить кислород в бронхолегочную систему, откуда кровь попадает в правые отделы сердца и далее в левые. Затем оксигенированная кровь выталкивается из левого желудочка в аорту при надавливании на грудную клетку.
Приступать к базовому алгоритму сердечно-легочной реанимации нужно сразу же, так как эта помощь обеспечивает минимальное поддержание кровообращения. До прибытия бригады медработников прерывать мероприятия не допускается.
При травме шейного отдела позвоночника часто возникает вопрос, как делать правильно СЛР, что не усугубить повреждения. С этой целью не нужно запрокидывать голову назад, а положить под шею мягкий валик.
С экстренной ситуацией может столкнуться каждый. Важным в этой ситуации не растеряться, а уметь оказывать первую помощь и выполнять сердечно легочную реанимацию, в частности. Своевременное и правильное вмешательство позволяет спасти жизнь.
§ 2. Триумф и трагедия Лжедмитрия
Однако самозванец медлил с маршем на Москву. Для того были причины. Перешедшие на его сторону правительственные войска были ненадежны, особен но после того, как среди них разнесся слух, что «царевич»-то неподлинный. Кроме того, Москва присягнула Федору Годунову и семейство Годуновых готовилось к обороне. Опасался Лжедмитрий и прямых столкновений с войсками, преданными старой власти, ведь до сих пор он проиграл все сражения и его успехи были связаны не с военными победами, а с восстанием народа, добровольной сдачей городов.
Теперь его поддержали все заокские города, близкие к Москве. Двигаясь на север, Лжедмитрий держал свое войско обособленно от сопровождавших его бывших правительственных войск и дворянских отрядов. Польская охрана тщательно оберегала его. По его человек ночью стояли подле шатра самозванца.
Одновременно он продолжал повсеместно свою агитацию, рассылал повсюду «прелестные грамоты». В них он обличал Годуновых, обешал всем то, чего хотели в России: боярам - прежнюю честь, дворянам - милости и отдых от службы, торговым людям - льготы и облегчение от податей, всему народу - милости, покой, «тишину» и благоденствие. Измученные голодом и разорениями, люди с восторгом внимали этим посулам.
Направил он своих гонцов и в Москву. Среди них был и предок А. С. Пушкина Гаврила Пушкин. Вдвоем с товарищем они при поддержке казачьего отряда подошли к самому городу, а потом проникли на Красную площадь. Стрельцы, которых послали для их поимки, разошлись по домам. Там, наЛобном месте, рядом с Кремлем 1 июня 1605 г. Пушкин прочитал собравшейся толпе милостивую грамоту Лжедмитрия. Население тут же взялось за оружие. Народ бросился в Кремль. Дворцовая стража разбежалась, и Москва оказалась в руках восставших, которыми умело руководили люди самозванца.
Годуновы бежали из Кремля и попрятались кто где. Толпа ворвалась в опустевший дворец и разгромила его, а затем начала крушить и грабить «храмины» богатых людей, в первую очередь дома семейства Годуновых и близких к ним бояр и дьяков. Захвачены были все винные погреба, люди разбивали бочки и черпали вино: кто шапкой, кто башмаком, кто ладонью. Как писал один современник: «Вина опилися многие люди и померли».
В это время подошедший уже к Серпухову Лжедмитрий требовал от своих сподвижников расправы над Годуновыми и их покровителем - патриархом Иовом. Восставшие нашли его, притащили в Успенский собор Кремля, содрали с него патриаршьи одежды и знаки отличия и бросили, плачущего, в повозку, которая увезла Иова в один из дальних монастырей.
Вскоре стрельцы нашли и Федора Годунова с матерью и сестрой, и доставили на их старое московское подворье. Туда же явились посланцы самозванца князья Василий Васильевич Голицын и Мосальский. Здесь по их приказу стрельцы бросились на Годуновых. Царицу быстро задушили веревками. Федор же отчаянно сопротивлялся, но покончили и с ним. Сестру оставили в живых. Позже ее постригли в монахини и отправили в Кирилло-Белозерский монастырь. Выйдя на крыльцо, бояре объявили народу, что царь и царица-мать со страху отравились.
Другие Годуновы также были обнаружены и затем высланы. Династия Годуновых прекратила свое существование. 20 июня 1605 г. Лжедмитрий торжественно въехал в Москву. Столица встретила его колокольным звоном.
В тот же день Василий Шуйский, отказавшись от своих прошлых показаний, заявил, что в 1591 г. был убит не царевич, а другой мальчик, царевич же спасся. Через некоторое время Лжедмитрий выехал на встречу с матерью Марией Нагой - монахиней Марфой. Бывшая жена Ивана Грозного признала в Лжедмитрии своего сына, теперь дерзкому и изворотливому самозванцу надлежало выполнять свои обещания. Как перед верхами общества, так и перед средними и низ- щими его слоями, которые сообща поддержали его. Однако нее это оказалось делом совершенно невыполнимым.
И все же Лжедмитрий попытался совершить невозможное, показав большое политическое чутье, ум, находчивость и смелость. Прежде всего он урегулировал отношения с Боярской думой. Лжедмитрий подтвердил ее полномочия, обещал боярам сохранить их вотчины. Он вернул в Москву многих опальных при Годунове бояр и дьяков и в первую очередь оставшихся в живых Романовых. Филарету Романову он предложил скинуть монашескую рясу и вновь войти в Боярскую думу, а когда тот отказался вернуться в мир, то удостоил его сана митрополита. В Москву вернулся и маленький Михаил Романов с матерью. Там он встретился с отцом, которого не видел пять лет.
И все же видное московское боярство во главе с В. И. Шуйским враждебно было настроено в отношении нового царя. Он помог им устранить ненавистного Годунова, и теперь они стремились избавиться от самозванца-чужака и взять власть в свои руки.
С первых же дней бояре тайно стати подготавливать народ против Лжедмитрия, обличать его за связь с поляками - врагами Русского государства. Это было тем более легко, что поляки, прибывшие с Лжедмитрием, вели себя в Москве нагло, оскорбляли москвичей, заходили в иеркни с оружием, обижали московских женщин.
Вскоре стаю известно о заговоре Шуйского против Лжедмитрия. Двое заговорщиков были казнены. Шуйского тоже вывели на плаху. Палач занес над его головой топор, но в это мгновение появился гонец из Кремля с грамотой о помиловании. Шуйского услали из Москвы, но вскоре простили и разрешили вернуться обратно. Боярство готовилось к новой борьбе. Лжедмитрий стремился завоевать поддержку и доверие духовенства. Он подтвердил ему все старые льготы и привилегии. Однако отцы церкви с подозрением относились к связям нового царя с поляками-католиками.
Лжедмитрий попытался освободиться от польских и казацких отрядов, которые чувствовали себя в Москве победителями и дискредитировали царя. Он заплатил полякам хорошие деньги за службу и предложил вернуться на родину, однако те продолжали оставаться в Москве, кутили, задирали москвичей. Вскоре московское население выступило против насилий со стороны поляков. Дело кончилось побоищем. Лжедмитрий приказал арестовать поляков - зачинщиков беспорядков. Но потом тайно отпустил их.
Казаков он также рассчитал и отправил восвояси, чем вызвал их большое неудовольствие. Все холопы, крестьяне, посадские люди были уволены из войска. Так закончила свое существование народная армия самозванца.
Зато новый царь щедро одарил дворян, жалованье им было удвоено. Он раздал им огромные суммы денег, наделял новыми земельными участками, населенными крестьянами. Как и предшествовавшие правители, Лжедмитрий старался опереться на дворян и тем самым укрепить свою власть.
Трудным был для нового царя выбор политики в отношении холопов и крестьян. Лжедмитрий пошел на компромисс. Он отпустил на волю всех холопов, которые попали в кабату в голодные годы. Освободил от налогов жителей некоторых областей на юго-западе страны, оказавших ему наибольшую поддержку и пострадавших от карателей Годунова. Специальным указом новый царь оставил на свободе тех крестьян, которые бежали от своих господ в голодные годы. И это было, конечно, необычным явлением для страны. Но в то же время он оставил в силе «урочные годы», т. е. сыск беглых крестьян и даже несколько увеличил их сроки. Тем самым он сохранил незыблемым крепостное право. Больше всего Лжедмитрий боялся за тронуть интересы феодального класса. Зато продолжал популярную при Годунове борьбу с взяточничеством чиновников и под страхом смертной казни запретил брать взятки. Упорядочил новый царь и сбор налогов. Он разрешил представителям крестьянских обшин самим доставлять собранные налоги в казну. Тем самым Лжедмитрий нанес удар по привычке приказных людей прикарманивать себе часть налоговых средств. Все эти нововведения были разумными и назревшими, и простой народ одобрял их.
Но особенно поразителен был его поворот в отношениях с Польшей. Здесь с первых же дней правления он показал себя приверженцем российских интересов и стремился быть защитником православия. Он отказался предоставить обещанные земли польскому королю, урезал плату за помощь польским наемникам и магнатам. Повел разговор о необходимости вернуть западнорусские земли, захваченные Речью Посполитой, назад России. Польский король был вне себя от бешенства. К тому же Лжедмитрий отказал католикам в постройке храмов на территории России.
Тем не менее, опасаясь заговоров со стороны русских бояр, он постоянно держал около себя польских и других иноземных телохранителей. Его близкими советниками были поляки, которым он был обязан и иными своими успехами. Это постоянно раздражало русское население.
Облик Лжедмитрия вовсе не вязался с привычными представлениями о недоступном, далеком от народа самодержце. И некоторые введенные им меры говорили о нем как о человеке вполне европейских обычаев и нравов, что было удивительно и непривычно дтя отгороженной от Европы России, упорно державшейся за старину. Он впервые в истории страны разрешил свободный без разрешения правительства выезд русским купцам за границу, провозгласил свободу всех религий. Не видя большой разницы между католиками и православными, он любил говорить: «Все они христиане» - и был в этом, конечно, прав.
Лжедмитрий ежедневно бывал в Боярской думе, деятельно участвовал в ее работе, поражал своей способностью быстро, без проволочек решать сложные вопросы. Дважды в неделю царь лично принимал челобитья (жалобы), и каждый мог объясниться с ним по своим делам. Часто без охраны он прогуливался по московским улицам, заходил в ремесленные мастерские, лавки купцов, беседовал с людьми.
Лжедмитрий выказал себя сторонником просвещения, ратовал за то. чтобы дать народу образование, а бояр уговаривал побывать за границей и посылать туда своих детей для обучения.
В отличие от прежних царей Лжедмитрий свободно вел себя за обедом, беседовал, слушал музыку, и что уж вовсе поражало ревнителей старины - не молился перед трапезой, не мыл руки после еды и не ложился почивать, а отправлялся по своим делам.
Большое внимание новый царь уделял созданию новой армии, сам учил ратных людей брать крепости приступом, причем участвовал в маневрах самолично, метко стрелял из пушек.
В начале XVII в. Россия была еще абсолютно не готова к такой ломке обычаев и нравов, а потому бояре, духовенство, да и простой народ встречали новизну с недоверием и удивлением.
Особенно эти чувства усилились, когда в Москве появилась невеста царя Марина Мнишек в сопровождении 2000 польских шляхтичей. И хотя свадьба проходила по русскому православному обряду, Марина отказалась принять причастие из рук православного священника. Отвергла она и предложенное ей платье. Сопровождавшие ее польские паны и охрана считали в Москве себя хозяевами, грабили горожан, оскорбляли женщин, заходили с оружием и собаками в церкви. Постоянная связь с поляками, определенная зависимость от польских советников стали той слабостью, которая в конце концов погубила Лжедмитрия.
В городе закипала ненависть против Марины, поляков.
Всем этим и решили воспользоваться бояре, организовавшие против Лжедмитрия новый заговор, который внешне был направлен не против царя, а против его польских друзей. Князья Шуйский и Голицын вовлекли в него верных им дворян, часть горожан, возмущенных насилиями со стороны поляков.
Но заговорщики не рассчитывали, что большинство народа выступит против самозванца, который, несмотря ни на что, был популярен среди простых людей. Коварный Шуйский пошел на обман. Заговорщики решили ворваться в Кремль с криком «поляки бьют государя!», а потом окружить Лжедмитрия будто бы для защиты и убить его. Самозванца несколько раз предупреждали о назревающем заговоре, но он, будучи уверенным в любви к нему народа, проявил беспечность и не принял мер предосторожности.
Под утро 17 мая 1606 г. в Москве тревожно загудел набат. Горожане бросились громить дворы, где размешались поляки. Одновременно отряд в 200 вооруженных дворян во главе с боярами-заговорщиками проник в Кремль. Заговорщики ворвались в покои царя. Услышав шум. Лжедмитрий вышел к ним с мечом в руках, но после короткой схватки вынужден был отступить в свою спальню. Оттуда он пытался спастись, выпрыгнув из окна. Но при этом вывихнул ногу и разбил грудь. Когда он попал в руки заговорщиков, его тут же зарубили мечами.
Три дня тело Лжедмитрия лежало для всеобщего обозрения на Красной площади. Потом труп сожгли, пепел зарядили в пушку и выстрелили в ту сторону, откуда пришел самозванец, Марину Мнишек и се отца арестовали и выслали в Ярославль.