В начале заболевания – тянущие боли в области формир грижи, усил при повышении внутрибрюшного давления. В зоне лок болей вкоре опред-ся опухолевидное выпячивание, появл-ся при физ нагр-ке и исчезающие при принятии горизонтального положения. Болевой синдром возникает в момент выхождения грыжи и полностью проходит после её вправления. Больного с подозрение м на грыжу осматривают в вертикальном горизонтальном положении. Пальпация безболезненна, опред-ся образование мягко-эластич констистенции. В горизонтальном положении содержимое вправл-ся в бр полость. Симптом кашлевого толчка. Перкуссия – если в грыж мешке нах-ся кишка – тимпанит, если сальник – притупление звука. Аускультация – перистальтика. Рентгеноконтрастные методы, узи.
Лечение: консервативное – ношение бандажа, диета, ЛС, напрвленные на ликвидацию запоров. Хирургическое: проводят в плановом порядке. 1 – рассечение тканей над грыжевым мешком, 2 – выделение грыж мешка, 3- вскрытие грыжевого мешка до шейки, 4 – вскрытие грыж мешка и вправление содержимого в брюш полость, 5 – прошивание, перевязка грыжевого мешка у шейки и его отсечение, 6 – пластика грыж ворот местными тканями или аллоплпстическими материалами.
Основным принципом оперативного лечения должен быть индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода грыжесечения.
Существует пять основных методов герниопластики: 1) фасциально-апоневротическая; 2) мышечно-апоневротическая; 3) мышечная;
4) пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, ксенопластика, эксплантация); 5) комбинированная (использование аутотканей и чужеродных тканей).
Операция грыжесечения состоит из трех этапов:
1) доступ к грыжевым воротам и грыжевому мешку;
2) обработка и удаление грыжевого мешка;
3) устранение дефекта брюшной стенки (закрытие грыжевых ворот).
Герниопластика по Лихтенштейну (грыжесечение) Самый известный способ ненатяжной пластики грыж. Применяется для пластики грыж белой линии живота, а также пупочных, паховых, бедренных грыжах. Метод достаточно простой и не требует специальной подготовки перед вмешательством. Сетчатый трансплантант подшивается под апоневроз, никакие мышцы и фасции при этом не затрагиваются, то есть травматизм тканей организма минимален. Сетка прикрепляется с «запасом», так как непосредственно края грыжевых ворот затронуты патологическими изменениями и не обладают достаточной прочностью. Герниопластика по Лихтенштейну выполняется открытым способом или лапароскопически.
Грыжесечение по Бассини. Метод натяжной герниопластики, имеет хороший результат при небольших, впервые сформировавшихся грыжах, возможно осуществление пластики под местным обезболиванием. Применяется при паховых грыжах, как прямых, так и косых. Методика операции:
Надрез делают над грыжевым выпячиванием.
Вправляют образование.
Производят грыжесечение, либо резекцию, в зависимости от показаний.
Затем подшиваются края поперечной и внутренней косой мышц живота с поперечной фасцией к паховой связке, за счет этого достигается укрепление стенки пахового канала.
Грыжесечение по Мейо. Метод натяжной операции, применяемый, в основном, для пластики пупочных грыж и грыж белой линии живота. Лоскут кожи от апоневроза отслаивается после того, как вскрыт грыжевой мешок. Выпячивание вправляют в полость, при этом, если необходимо, рассекают спайки, грыжевой мешок иссекается по краю грыжевого кольца и удаляется с кожным лоскутом.
При сращении брюшины с краем грыжевого кольца, она подшивается с апоневрозом несколькими швами (напоминающими букву П) таким образом, что при завязывании их, лоскуты апоневроза наслаиваются друг на друга.
Противопоказания к операции: абсолютные – острая инфекция, тяжелые заболевания – туберкулез, злокачественные опухоли, выраженная дыхательная и сердечная недостаточность и пр. Относительные – ранний возраст (до полугода), состояние одряхления, последние 2-3 месяца беременности, стриктуры уретры, аденома предстательной железы (грыжесечение производится после их устранения).
38.Осложнения брюшных грыж.невправимая грыжа. Клиника, диагностика, лечение.
ущемление.
При быстром и одновременном сдавлении ущемляющим кольцом и вен, и артерий брыжейки кишки «грыжевая вода» не образуется. Развивается так называемая «сухая гангрена» ущемленной кишки. При ущемлении любой грыжи наиболее характерны 4 следующих клинических признака: 1) резкая боль в области грыжевых ворот; 2) невправимость грыжи; 3) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания; 4) отсутствие передачи кашлевого толчка.
Копростаз – развивается когда содержимое грыж мешка составляет толстая кишка. Копростаз возникает в рез-те растр-в моторной ф-ции кишечника, ослабления перистальтики, понижения тонуса кишечной стенки, деформации киш трубки в грыжевом мешке. Способствуют копростазу невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда, отсутствие в пище растительной клетчатки. Проявляется ноющими болями в области грыжевого выпячивания, запорами, тош и рв. Общее состояние страдает мало. По мере заполнения каловыми массами грыж выпячивание увеличивается, оно не болезненно, не напряжено, тестообразной консистенции. Просвет кишки перекрыт не полностью, сохр-ся сообщение грыжевого мешка с брюш полостью, поэтому симптом кашлевого толчка положительный. Лечение: сифонные клизмы. Диета, способствующая нормализации перистальтики кишечника.
Воспаление – возникает вслед-е инфицирования грыж мешка или оболочек грыжи. При инфицировании со стороны брюш полости общее состояние быстро ухудшается, прогрессируют признаки перитонита, нарастает интоксикация, грыжа увеличивается в размерах в рез-те отёка и инфильтрации тканей, гиперемия кожи. Лечение: экстренное оперативное вмеш-во, устранение источника перитонита и инфицирование грыж мешка.
Невправимые грыжи (hernia irreponibilis)– наиболее частое осложнение грыж живота, когда они фиксируются в грыжевом мешке и теряют способность вправляться обратно в брюшную полость. Причиной появления данной патологии является формирование спаечного процесса и образование соединительнотканных сращений между содержимым и стенками грыжевого мешка. Невправимость может быть полной и частичной.Наблюдается чаще у женщин, у детей практически не встречается.
При невправимой грыже изменяется ранее наблюдавшаяся симптоматика, могут появиться прежде отсутствовавшие тянущие боли в месте локализации выпячивания, которые, в ряде случаев, иррадиируют в поясницу. При осмотре врач наблюдает, что ни в горизонтальном положении пациента, ни при легком надавливании на грыжу, выпячивание не исчезает. Грыжа при этом может несколько уменьшиться в размерах, но полного вправления не происходит, у хирурга при этом нет возможности прощупать грыжевое кольцо. В одной из них изолированно может ущемиться часть брюшины или кишечной петли.
В начальной стадии ущемления больной чаще всего не отмечает какие-либо особые болезненные ощущения, кишечная проходимость сохранена. Со временем развиваются признаки калового застоя, который возникает из-за наличия петель толстого кишечника в грыжевом мешке. скоре могут присоединиться следующие симптомы: запоры; тошнота; общая слабость; боли в области эпигастрия; ухудшение аппетита; снижение работоспособности.
Лечение невправимой грыжи только хирургическое. Удаление грыжи выполняется планово, а при подозрении на ущемление грыжевого содержимого – экстренно. Операция схожа с таковой при вправимых грыжах, однако имеет свои особенности. При невправимой грыже мешок вскрывают, как только выполнена анестезия апоневроза и наружного пахового отверстия. Это необходимо для выяснения характера содержимого мешка и причин, мешающих его вправлению.
39. Ущемлённая грыжа. Виды ущемления. Клиника и диагностика. Принципы хир лечения. Тактика при самопроизвольном вправлении грыжи.
Под ущемлением грыжи понимают внезапно возникающее сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах с последующим ишемическим некрозом находящихся в грыжевом мешке органов и тканей. Ущемление - наиболее частое и опасное осложнение грыжи. Оно возникает у 10-15% больных с грыжами.
С точки зрения механизма возникновения ущемленной грыжи различают два принципиально различных типа ущемления: эластическое и каловое. Возможно также сочетание того и другого
Эластическое ущемление возникает при резком повышении внутрибрюшного давления и внезапном выхождении большего, чем обычно, количества внутренних органов через грыжевые ворота. Вследствие узости грыжевых ворот и возникающего спазма окружающих мышц вышедшие органы не могут вправиться в брюшную полость. Происходит их сдавление (странгуляция), приводящее к ишемии ущемленных органов и нарушению венозного оттока. Возникающий отек грыжевого содержимого способствует еще большему усилению странгуляции.
Каловое ущемление развивается в результате переполнения каловыми массами кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Ее приводящий отдел растягивается и, увеличиваясь в размерах, начинает сдавливать в грыжевых воротах отводящий отдел этой кишки вместе с прилежащей брыжейкой. В конечном итоге развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении. Для возникновения калового ущемления основное значение имеет не физическое усилие, а нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что чаще бывает в пожилом и старческом возрасте. Кроме того каловому ущемлению способствуют широкие грыжевые ворота, перегибы и сращения кишки со стенкой грыжевого мешка. В ряде случаев переполнение приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке, сочетается с эластическим давлением со стороны грыжевых ворот, в результате чего развивается смешанное (комбинированное) ущемление.
При ущемлении в грыжевых воротах кишечной петли в ней следует различать 3 отдела: приводящее колено; центральный отдел, находящийся в грыжевом мешке; отводящее колено. Наибольшие патологоанатомические изменения возникают в центральном отделе ущемленной кишечной петли и странгуляционной борозде, образующейся на месте сжатия кишки ущемляющим кольцом.
Вследствие нарушений крово- и лимфообращения в ущемленном органе, длительного венозного стаза происходит пропотевание плазмы в стенку и просвет кишки. Последующая транссудация жидкости из ущемленной кишки в замкнутую полость грыжевого мешка ведет к появлению так называемой «грыжевой воды», которая вначале бывает прозрачной, а затем вследствие пропотевания эритроцитов и инфицирования становится мутно-геморрагической. Постепенно в грыжевом мешке развивается гнойно-гнилостное воспаление, выходящее (при отсутствии своевременного лечения) за пределы грыжевого мешка. Подобное гнойное воспаление грыжевого мешка и окружающих его тканей, развивающееся в поздних стадиях ущемления, получило название флегмоны грыжевого мешка.
При быстром и одновременном сдавлении ущемляющим кольцом и вен, и артерий брыжейки кишки «грыжевая вода» не образуется. Развивается так называемая «сухая гангрена» ущемленной кишки.
При ущемлении любой грыжи наиболее характерны 4 следующих клинических признака: 1) резкая боль в области грыжевых ворот; 2) невправимость грыжи; 3) напряжение и болезненность грыжевого выпячивания; 4) отсутствие передачи кашлевого толчка.
Боль является главным симптомом ущемления. Она настолько сильна, что больные не могут удержаться от стонов и крика. Нередко наблюдаются явления настоящего болевого шока. Боль возникает в момент физического напряжения и не стихает в течение нескольких часов: до того момента, когда происходит некроз ущемленного органа с гибелью интрамуральных нервных элементов.
Второй признак - невправимость грыжи - имеет большое диагностическое значение при ущемлении свободной грыжи. В этом случае больные отмечают, что ранее вправляемое грыжевое выпячивание перестало вправляться в брюшную полость с момента появления болей.
Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой грыжи. Поэтому данный признак имеет гораздо большее значение для распознавания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Диагностическое значение имеет не только напряжение грыжевого выпячивания, но и резкая его болезненность при ощупывании.
Кроме указанных четырех признаков при ущемлении грыжи могут наблюдаться симптомы, обусловленные развитием непроходимости кишечника: рвота, вздутие живота, неотхождение газов и др. При ущемлении мочевого пузыря возникают боли над лобком, дизурические расстройства, микрогематурия.
Дифференциальный диагноз. Дифференцировать ущемление грыжи необходимо: 1) с патологическими состояниями самого грыжевого выпячивания (невправимость, копростаз, воспаление грыжи, «ложное ущемление»); 2) с заболеваниями, не имеющими непосредственного отношения к грыже (паховый лимфаденит, натечный абсцесс, опухоли яичка и семенного канатика, заворот кишок).
40. Вентральные грыжи. Виды грыж. Причины развития. Клиника и диагностика.. Виды пластик.аллопластика
Вентральная грыжа – это любое выход органов брюшной полости через естественные либо патологические отверстия брюшной стенки под кожу.
По происхождению. Приобретенные. Врожденные. Следует помнить, что врожденные грыжи развиваются как порок развития, поэтому имеют свои этиологические, топографо-анатомические и клинические особенности.
- По наличию осложнений. Неосложненные. Осложненные (невправимостью, воспалением, копростазом, разрывом внутренностей в грыже, ущемлением – эластическим, каловым, ретроградным или пристеночным sec. Richter seu Littree).
- По течению. Рецидивные. Рецидивирующие
Вентральная грыжа возникает из-за нарушения процесса заживления раны после операции.
Инфекция – главная причина снижения темпов заживления. Нагноение послеоперационной раны может привести к появлению вентральной грыжи в будущем. Вероятность эта не очень большая, но она сильно зависит от возраста пациента, наличия сопутствующих патологий и тяжести инфекционного воспаления.
Несоблюдение пациентом послеоперационного режима. Заживление раны начинается сразу же после ушивания разреза. Более менее плотный шов образуется в течение 7–10 дней, а окончательное формирование рубца заканчивается через 6 месяцев после операции. В течение этого периода шов нужно беречь, т. к. он очень эластичный, может растягиваться и даже лопаться. Избегайте в это время чрезмерных физических нагрузок, а при необходимости носите бандаж.
Сопутствующие заболевания. Нарушать заживление раны могут не только инфекции, но и некоторые заболевания, особенно поражающие микрососудистое русло (сахарный диабет, почечная и сердечная недостаточность). У данной категории пациентов швы с раны снимают позже на 7 дней, а период формирования плотного рубца может затягиваться до 1 года.
Неосложненная вентральная грыжа проявляется только появлением выпячивания, которое появляется или увеличивается в положении стоя или при наклоне вперед (при грыже белой линии живота).
Ущемленная вентральная грыжа проявляется резкой и достаточно сильной болью в области грыжевого выпячивания. Сама грыжа также становится болезненной, не вправляется. Кожа над ней может становиться красноватой или синюшной, лоснящейся.
Операция при больших длительно существующих грыжах представляет особые трудности, во-первых, из-за возможной необходимости проведения дополнительных вмешательств по ликвидации сращений содержимого грыжи с грыжевым мешком и, во-вторых, из-за необходимости особых восстановительных манипуляций по устранению больших дефектов брюшной стенки.
Для закрытия больших грыжевых дефектов применяют методы аутопластики, аллопластики и методы комбинированной (сочетанной) пластики. Такие операции по восстановлению целостности брюшной стенки - особый раздел в хирургии послеоперационных грыж, который, несмотря на достижение заметных успехов, все еще находится на стадии поисков.
В восстановительной хирургии основным методом остается аутопластическии -использование тканей самого больного. Наиболее широкое Распространение получила Фасциально-апоневротическая пластика. В трудных ситуациях, прежде всего при атрофически измененных тканях, когда даже формирование дупликатуры не ведет к сколько-нибудь существенному укреплению стенки живота или ее (дупликатуру) невозможно создать, для закрытия дефекта брюшной стенки используется лоскут широкой фасции бедра.
В последние годы достаточно широкое распространение нашел метод аллопласти-ческого закрытия больших грыжевых дефектов. Для этой цели используют различные материалы (лавсан, тефлон, капрон, тантал и др.). Применение сеток из синтетической ткани или танталовых нитей упрощает оперативное вмешательство, делает его менее травматичным и продолжительным и, тем самым, более безопасным.
Основное достоинство аллопластики в том, что этот метод почти незаменим в случаях, когда имеется обширный дефект в мышечно-апоневротических структурах, а ткани почти не дифференцируются, и закрыть дефект ими не удается. Аллопластика является также методом выбора при повторных рецидивах послеоперационных грыж. По мнению многих хирургов, наиболее целесообразным представляется метод комбинированной (сочетанной) пластики с максимальным использованием тканей больного, вплоть до рубцово-измененных. Имплантированный между слоями рубцово-измененных тканей аллопластический материал может быть применен как каркас. При этом уменьшается натяжение сшиваемых тканей и, следовательно, улучшаются условия для их срастания. Этому в немалой степени способствует общее обезболивание и релаксация мышц передней брюшной стенки.
41. Паховые грыжи. Строение пахового канала. Клиника и диагностика прямой и косой паховой грыжи. Выбор способа пластики пахового канала
.
В норме пах канал- щелев пространство заполненное семенным канатиком (м), круглой связкой матки (Ж). Стенки: пер-апоневроз нар косой мышци, нижн- пах связка, задняя-попер фасция живота, верхняя- своб край внутр косой и попер мышци живота.Нар отв- ножки апоневроза нар косой мышци живота. Врожд-полное незарощение влагалищного отростка брюшины и его своб сообщение с полостью брюшины. Влаг отросток явл грыжевым мешком. У детей –90% пах грыж-врожд. Приобрет: а) Косая-прох через наружн пах ямку, м.б. канальной или канатиковой формы.
Косые паховые грыжи образуются в результате выпячивания грыжевого мешка через внутреннее паховое кольцо, соответствующее латеральной паховой ямке. Грыжевой мешок при этом покрыт общей влагалищной оболочкой семенного канатика и повторяет его ход.
В зависимости от стадии развития принято различать следующие формы косых паховых грыж (по А.П. Крымову): 1) начальная грыжа, при которой мешок определяется только в паховом канале; 2) канальная форма - дно мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) канатиковая форма - грыжа выходит через наружное от верстие пахового канала и располагается на различной высоте семенного канатика; 4) паховомошоночная грыжа - грыжевой мешок с содержимым опускается в мошонку (у женщин - в клетчатку большой половой губы).
Врожденные паховые грыжи всегда являются косыми. Они развиваются в случае незаращения влагалищного отростка брюшины. Последний, сообщаясь с полостью брюшины, образует грыжевой мешок. На дне грыжевого мешка лежит яичко, поскольку собственная его оболочка является одновременно внутренней стенкой грыжевого мешка. Врожденные паховые грыжи нередко сочетаются с водянкой яичка или семенного канатика.
Диагноз паховой грыжи обычно не представляет затруднений. Характерным объективным признаком является выпячивание передней брюшной стенки в паховой области, увеличивающееся при нату живании и кашле. При косой паховой грыже оно имеет продолговатую форму, располагается по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку.
Пальцевое исследование грыжевого канала позволяет определить его направление и дифференцировать вид грыжи. При косой паховой грыже палец не опре деляет наличия кости при продвижении его по паховому каналу, так как этому мешают мышечно-апоневротические элементы пахового треугольника. Не извлекая пальца из грыжевого канала, больного просят потужиться или покашлять - определяют симптом кашлевого толчка. Дифференциальная диагностика. Паховую грыжу следует дифференцировать от бедренной грыжи, водянки оболочек яичка, кисты семенного канатика и нукова канала, крипторхизма, варикоцеле, пахового лимфаденита, опухолей в зоне пахового канала. При дифференцировании грыжи, водянки, опухоли яичка целесообразно применять метод трансиллюминации. Источник света (фонарик) устанавливают с одной стороны мошонки, а с другой стороны с помощью какой-либо трубочки определяют свечение. При грыже и опухоли яичка свечения нет, а при водянке оно определяется. Для крипторхизма характерны высокое расположение «опухоли» у корня мошонки, несмещаемость ее и невозможность вправления в брюшную полость.
Важной анатомо-физиологической предпосылкой для образования прямых паховых грыж являются возрастные атрофические процессы в мышцах, апоневрозах, связочном аппарате и нервных волокнах. Паховый промежуток при этом увеличивается, и клапанная функция мышц отсутствует, что объясняет факт довольно частого образования двусторонних паховых грыж у стариков.
Грыжевой мешок при прямой паховой грыже округлой формы покрыт слоем предбрюшинной клетчатки и резко растянутой поперечной фасцией. По отношению к семенному канатику он располагается кнутри, легко отделяется от него во время операции. Паховый промежуток всегда высокий. Передняя стенка канала растягивается грыжевым выпячиванием. Постепенно расширяется и наружное паховое отверстие. Прямая паховая грыжа редко достигает больших размеров, этому препятствуют поперечная фасция и апоневроз наружной косой мышцы живота.
Таким образом, при прямой паховой грыже наблюдается, прежде всего, недостаточность задней стенки пахового канала, которая может касаться или всей стенки, или её части.
Прямая паховая грыжаначинается с выпячивания в апоневрозе поперечной мышцы живота в задней стенке пахового канала - втреугольнике Гессельбаха. После начала выпячивания постепенно начинает изгибаться апоневротическая дуга. Грыжевые ворота начинают увеличиваться прежде всего вверх, так как снизу и медиально они ограничены плотными апоневротическими структурами.
Оперативное лечение паховых грыж
В большинстве случаев операции по поводу свободной паховой грыжи может быть выполнена под местным обезболиванием. Исключение составляют дети первых лет жизни, больные, не переносящие новокаин, а также те случаи, когда больной натаивает на общем обезболивании.
Основные этапы грыжесечения. Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом - пластикой пахового канала. Остальные этапы операции производятся однотипно.
Первый этап - доступ к паховому каналу.
Второй этап - выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка.
Третий этап - ушивание пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении.
Четвёртый этап - пластика пахового канала. Одной из важнейших причин рецидива паховой грыжи является стандартное применение какого-либо одного способа операции без учёта специфики топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. Такая тактика порочна. По данным отечественных хирургов, стандартное оперирование паховых грыж приводит к рецидивам в 6,9-28,5% случаев. В то же время в клиниках, специально занимающихся этим вопросом, процент рецидивов снижен до минимума, колеблясь между 0 и 3. Способ Бассини. Это классический способ укрепления задней стенки пахового канала, имеющий множество модификаций. Восстановление ослабленной задней стенки при этом способе достигается путем подшивания под семенным канатиком внутренней косой и поперечной мышц вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывается на образованную мышечную стенку. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшиваются над семенным канатиком край в край). Метод Бассини в клас сическом варианте редко применяется в клинической практике. Слабым местом этой операции считается сопоставление швами разнородных тканей: захваченные в шов мышцы со временем могут атрофиро ваться и рубцово перерождаться.
42. Бедренная грыжа. Строение бедренного канала. Клиника и диагностика. Виды пластик бедренного канала. Бассини
Бедренными называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. Они составляют 5-8 % всех грыж живота, бывают чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Встречаются преимущественно у женщин во второй половине жизни. По расположению бедренной грыжи различают следующие ее разновидности: мышечно-лакунарную, предсосудистую, сосудисто- лакунарную, гребешковую. Наиболее частой, типичной, является сосудисто-лакунарная ее разновидность, при которой грыжа выходит из брюшной полости между жимбернатовой связкой и бедренными сосудами.
Грыжевыми воротами при бедренной грыже является бедренное кольцо (anulus femoralis), располагающееся в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и ограниченное медиально-лакунарной связкой, спереди - паховой связкой, сзади - куперовской связкой, латерально - влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же залегает крупный лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова.
Бедренный канал (canalis femoralis) образуется при прохождении грыжи. Его внутренним отверстием является бедренное кольцо, наружным - овальная ямка: отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена (v. saphena magna). Канал имеет треугольную форму. Его стенками являются: спереди - задненижняя поверхность паховой связки и задняя поверхность участка поверхностного листка широкой фасции бедра, сзади - глубокий листок широкой фасции, снаружи - медиальная стенка бедренной вены и её фасциальное влагалище.
В процессе формирования бедренная грыжа проходит три стадии: 1) начальную, когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца; 2) неполную (канальную), когда грыжевое выпячивание не выходит за пределы поверхностной фасции, не проникает в подкожную жировую клетчатку скреповского треугольника; 3) полную, когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстие и выходит в подкожную клетчатку бедра.
Клиника и диагностика. Бедренные грыжи чаще, чем паховые, представляют трудности для диагностики, чаще ущемляются и имеют более коварное течение. Грыжи этой локализации характеризуются небольшой (размерами с орех) припухлостью, расположенной ниже пупартовой связки в зоне овальной ямки бедра. Больные обычно жалуются на боли в паху с иррадиацией в ногу, диспептические расстройства. При скользящих грыжах мочевого пузыря могут отмечаться дизурические расстройства. Нередко первым клиническим проявлением бедренной грыжи является ее ущемление.
Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу дифференцируют с паховой грыжей, липомой, располагающейся под пупартовой связкой, лимфаденитом, метастазами опухоли в лимфатические узлы, натечным абсцессом при туберкулезе позвоночника, варикозным узлом большой подкожной вены в овальной ямке, аневризмой бедренных сосудов.
Лечение. Склонность бедренной грыжи к ущемлению диктует необходимость ее оперативного лечения возможно раньше. Предложено более 100 способов операций для устранения бедренных грыж, которые в зависимости от доступа к грыжевым воротам делят на две группы: бедренные и паховые.Бедренные способы. Эти способы характеризуются подходом к бедренному каналу со стороны его наружного отверстия. Преимуществом этого доступа является наименьшая травматичность и быстрота выполнения операции, недостатком - наибольшее число рецидивов.
Способ Бассини. Пластику осуществляют, как и при предыдущем способе, сшивая пупартову связку с надкостницей лонной кости. Первый шов накладывают рядом с лонным бугорком, последний - на 1 см кнутри от бедренной вены. Затем накладывают дополнительный ряд швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией, с тем чтобы укрепить наружное отверстие бедренного канала.
Способ Руджи. Разрез делают, как при паховой грыже. Вскрывают паховый канал, поперечную фасцию и в забрюшинной клетчатке, у внутреннего отверстия бедренного канала, тупо выделяют шейку грыжевого мешка. Последний выводят из бедренного канала в рану, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путем подшивания паховой связки к куперовской связке. Операция заканчивается восстановлениемпахового канала.
43. хронический Неспецифический язвенный колит.этиология.клиника.
хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки толстой кишки, возникающее в результате взаимодействия между генетическими факторами и факторами внешней среды, характеризующееся обострениями.
Этиология НЯК точно не известна. В настоящее время рассматриваются следующие причины.
Генетическая предрасположенность (наличие у родственников болезни Крона или язвенного колита повышает риск развития язвенного колита у пациента). Изучается большое число генов, для которых выявляется связь с развитием заболевания. Однако в настоящее время не доказана роль только генетических факторов, то есть наличие мутаций определенного гена не обязательно вызовет развитие язвенного колита.[источник не указан 2121 день]
Бактерии, вирусы - роль этих факторов до конца не ясна, однако доказательств на сегодняшний момент нет.
Факторы внешней среды вызывают значительный рост числа воспалительных заболеваний кишечника. Наиболее изучены влияние курения, приёма оральных контрацептивов, антибиотиков, питания.
Частый понос или кашицеобразный стул с примесью крови, гноя и слизи.
«Ложные позывы» на дефекацию, «императивные» или обязательные позывы на дефекацию. боль в животе (чаще в левой половине). лихорадка (температура от 37 до 39 °C в зависимости от тяжести заболевания). снижение аппетита. потеря веса (при длительном и тяжелом течении). водно-электролитные нарушения различной степени. общая слабость боли в суставах. Некоторые из перечисленных симптомов могут отсутствовать или выражены минимально. Внекишечные проявления: нодулярная эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит, артралгии и анкилозирующий спондилит, эписклерит, увеит, первичный склерозирующий холангит
Клиническая картина. Клиническая картина зависит от распространенности поражения, клинической формы неспецифического язвенного колита, наличия или отсутствия осложнений. Различают острую скоротечную, хроническую постоянную и хроническую рецидивирующую формы. По тяжести клинических проявлений болезни выделяют тяжелую форму, характерную для обширного поражения толстой кишки, средней тяжести и легкую, проявляющуюся преимущественно поражением только прямой кишки. Ведущие симптомы - диарея и выделение крови (кровавая диарея). Наиболее тяжело протекает острая форма неспецифического язвенного колита, при которой толстая кишка поражается почти тотально. Она развивается бурно, сопровождается синдромом "токсической мегаколон" (резкое расширение пораженной кишки, нарушение перистальтики). Токсическая дилатация толстой кишки обусловлена повреждением нервного сплетения в стенке кишки, дистрофией мышечных волокон, электролитными нарушениями, сопровождается нарушением защитного барьера слизистой оболочки, повышением проницаемости стенки кишки по отношению к токсинам и микроорганизмам, что может привести к сепсису и перитониту даже без перфорации стенки толстой кишки. Смерть может наступить в первые дни заболевания (молниеносная форма) или в ближайшие месяцы. Летальность достигает 20%. У пациентов отмечаются сильные боли по всему животу, тенезмы, рвота, высокая температура тела. Живот вздут, болезнен при пальпации по ходу толстой кишки. У 10% больных наблюдается понос до 40 раз в сутки с выделением крови, слизи, гноя. Состояние характеризуется синдромом системной реакции на воспаление: тахикардией, тахипноэ, высоким лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокой СОЭ, снижением уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Нарушается водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние, развивается авитаминоз. Быстро наступает значительная потеря массы тела. Острая форма неспецифического язвенного колита нередко сопровождается тяжелыми осложнениями: массивным кровотечением (5-6%), токсической дилатацией (2-6%), реже перфорацией толстой кишки. Кровотечение может быть настолько сильным, что возникают показания к экстренной операции. У подавляющего большинства больных поражение ограничивается прямой и сигмовидной кишкой. Обычно развивается хроническая рецидивирующая форма неспецифического язвенного колита, характеризующаяся сменой периодов обострений и ремиссий, причем периоды ремиссий могут продолжаться несколько лет. Обострение заболевания провоцируют эмоциональный стресс, переутомление, погрешность в диете, применение антибиотиков, слабительных средств и др. В периоды обострения клиническая картина напоминает таковую при острой форме процесса. Затем все проявления болезни стихают, патологические выделения постепенно прекращаются. Исчезает понос, уменьшается количество крови, гноя и слизи в испражнениях. Наступает ремиссия заболевания, во время которой больные, как правило, никаких жалоб не предъявляют, однако стул обычно остается неоформленным. При хронической непрерывной форме неспецифический язвенный колит, начавшись остро или исподволь, без ремиссий, медленно, но неуклонно прогрессирует. Для любой формы неспецифического язвенного колита характерны кровавый понос, анемия, боли в животе, повышение температуры в период обострения. Дифференциальная диагностика. Неспецифический язвенный колит дифференцируют от дизентерии (бактериологические и серологические исследования), проктита, болезни Крона. Лечение. Ко
В большинстве случаев операция по поводу свободной паховой грыжи может быть выполнена под местным обезболиванием. Исключение составляют дети первых лет жизни, больные, не переносящие новокаин, а также те случаи, когда больной по тем или иным причинам настаивает на общем обезболивании.
Техника местного обезболивания . Способ Брауна предусматривает регионарную анестезию п. ilioinguinalis, п. iliohypogastric us и г. genitalis, n. genitofemo-ralis. Первый вкол иглы производят на три поперечных пальца кнутри от передневерхней ости подвздошной кости. Конец иглы направляют к кости и вводят 20-40 мл 0,25% раствора новокаина. Из этой точки блокируют почти все нервы, иннервирующие паховую область. Не вынимая иглы, а лишь изменив ее направление, вводят новокаин (15-20 мл) под апоневроз наружной косой мышцы живота. Второй вкол иглы производят в области проекции наружного отверстия пахового канала и через эту точку вводят новокаин (10-20 мл) субфасциально, в область пахового кольца. Далее инфильтрируют подкожную клетчатку по ходу разреза и в области основания мошонки.
Опыт показывает, что не всегда удается добиться полной безболезненности операции только с помощью описанных выше приемов, поэтому целесообразно во время операции применить элементы послойной инфильтрационной анестезии по А. В. Вишневскому. Такая необходимость возникает после рассечения передней стенки пахового канала. В этом случае следует инфильтрировать новокаином мышцы верхней стенки, а также район глубокого отверстия пахового канала. Болезненным моментом операции является выделение грыжевого мешка, поэтому его следует взять на зажимы, рассечь и под контролем пальца, введенного в брюшную полость, тщательно инфильтрировать новокаином ткани в области шейки грыжевого мешка. Перед пластикой пахового канала целесообразно осторожно ввести новокаин под паховую связку, особенно у места ее прикрепления к симфизу и лонному бугорку. Всего на всю операцию уходит 350-400 мл 0,25% раствора новокаина.
Основные этапы грыжесечения. Существует огромное количество операций при паховой грыже, но все они отличаются друг от друга лишь завершающим этапом - пластикой пахового канала. Остальные же этапы операции производят однотипно.
Первый этап - формирование доступа к паховому каналу. Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее ее на 2 см, от передневерхней подвздошной ости от симфиза. Это позволяет обнажить паховый канал на всем его протяжении и создает удобный оперативный доступ к грыжевому мешку, семенному канатику и его элементам, позволяет легко манипулировать в области глубокого отверстия пахового канала и пахового промежутка. После рассечения кожи и подкожной клетчатки осуществляют тщательный гемостаз. Апоневроз наружной косой мышцы полностью освобождается от жировой ткани. Затем через наружное отверстие в паховый канал вводят зонд Кохера, по которому рассекают переднюю стенку канала. Образовавшиеся лоскуты апоневроза захватывают зажимами и с помощью тупфера отделяют от подлежащих тканей: верхний лоскут - от внутренней косой мышцы живота, а наружный - от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка.
Второй этап операции - выделение из окружающих тканей и удаление грыжевого мешка. При прямой паховой грыже семенной канатик берут на держалку и отводят в латеральную сторону. Грыжевой мешок располагается меди-альнее от него, покрыт поперечной фасцией и тонким слоем предбрюшинной клетчатки. При косой грыже вначале расслаивают оболочку семенного канатика, и среди его элементов обнажается грыжевой мешок. Для облегчения поисков грыжевого мешка просят больного натужиться или покашлять. Мешок при этом за счет выхождения органов хорошо контурируется. Взяв стенку грыжевого мешка на зажимы Бильрота, начинают выделять его из окружающих тканей. При прямой грыже выделение производят легко и быстро, тогда как при косой отделение элементов семенного канатика требует осторожного и бережного отношения к тканям. В этом случае лучше воспользоваться гидравлической препаровкой, вводя новокаин между стенкой грыжевого мешка и грыжевыми оболочками. Выделение грыжевого мешка должно быть полным. Ошибкой является оставление большой культи, а следовательно, глубокой воронки со стороны брюшной полости. После рассечения грыжевого мешка органы вправляют в брюшную полость. Иногда для этого нужно рассечь спайки между ними и стенками грыжевого мешка. Прошивание шейки мешка производят или снаружи, или изнутри кисейным швом, но обязательно под контролем глаза. При перевязке шейки мешка без прошивания существует опасность соскальзывания лигатуры. При прямых паховых грыжах обоснованным приемом является перемещение культи грыжевого мешка по Красинцеву - Баркеру (рис. 17).
Рис. 17. Перемещение культи грыжевого мешка по способу Красинцева - Барнера.
Третий этап операции - ушивание глубокого пахового отверстия до нормальных размеров при его расширении или разрушении. Этот важный этап до настоящего времени практические хирурги почти не применяют. По данным Всесоюзной анкеты, разработанной М. М. Горелик (1974), из 55 хирургических клиник лишь в одной при операциях по поводу косой паховой грыжи производят ушивание глубокого пахового отверстия. Это, очевидно, объясняется тем, что в силу сложившихся традиций хирурги не стремятся совершенствовать способы Жирара и Бассини, особенно при сложных формах паховых грыж. Таким образом, глубокое паховое кольцо в большинстве случаев остается расширенным, являясь анатомической предпосылкой для возникновения рецидива. Учитывая, что при косой паховой грыже почти всегда имеется расширение глубокого отверстия канала, укрепление медиального отдела задней стенки пахового канала путем ушивания глубокого отверстия до диаметра 0,6-0,8 см следует считать обязательным моментом радикальной операции по поводу паховой грыжи.
Ушивание глубокого пахового отверстия удобно производить по способу Иоффе: на верхний и нижний края медиального отдела глубокого пахового отверстия (края поперечной фасции) накладываются зажимы (рис. 18). Затем под зажимами с помощью атравматичной иглы с тонкой синтетической нитью отверстие ушивают обвивным швом до необходимого диаметра. Последние стежки прошивают и оболочку семенного канатика. Такая техника шва предотвращает повреждение нижней надчревной артерии, которая проходит на 0,5 см медиальнее внутреннего края глубокого пахового отверстия.
Рис. 18. Ушивание глубокого пахового кольца по способу Иоффе.
Четвертый этап операции - пластика пахового канала. Одной из важнейших причин рецидива паховой грыжи является стандартное применение какого-либо одного способа операции без учета специфики топографии пахового канала, вида грыжи, возраста больного, размеров грыжевых ворот, состояния тканей. Такая тактика порочна. Между тем принцип индивидуализации в выборе рационального метода грыжесечения при паховой грыже часто игнорируют. К. С. Такуев (1965) с помощью анкеты выявил, что из 87 крупных клиник Советского Союза по Жирару - Кимбаровскому оперируют в41, по Жирару - Спасокукоцкому - в 23, по Мартынову - в 19, по Жирару - в 5, по Бассини - в 5, т. е. при всех видах паховой грыжи практически производят лишь пластику передней стенки пахового канала. По данным Всесоюзной анкеты, разработанной М. М. Горелик (1974), о состоянии вопроса, из 70 крупных хирургических клиник страны различно, дифференцированно оперируют косые и прямые грыжи лишь в половине из них (51,4%), а строгую индивидуализацию способов пахового грыжесечения осуществляют в единичных стационарах (7,1%). Такой подход к пластике пахового канала резко тормозит дальнейшее совершенствование оперативного лечения паховых грыж, являясь причиной частого возникновения рецидивов. По данным отечественных хирургов, стандартное оперирование паховых грыж приводит к рецидивам в 9,1-15,9% случаев (табл. 5). В то же время в клиниках, специально занимающихся этим вопросом, процент рецидивов снижен до минимума, колеблясь между 0 и 3 (табл. 6).
Таблица 5. Частота рецидивов паховых грыж при укреплении только передней стенки пахового канала вне зависимости от формы грыжи
Таблица 6. Частота рецидивов паховых грыж при дифференцированном применении различных методов пластики пахового канала
Особенно плохие отдаленные результаты наблюдаются при сложных формах паховых грыж, когда для их лечения применяют способы Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского. При этом при прямых паховых грыжах рецидивы наблюдаются в 18-24% случаев [Барышников А. И., 1961], паховые грыжи больших размеров рецидивируют в 18-25% случаев [Бобков М. К., 1965], а скользящие грыжи - в 43% [Кахидзе П. С, 1956]. Частота повторных рецидивов достигает 24-42% [Барышников А. И., 1965; Melones С, 1963; Туепа Т. Т., 1971]. Объяснение этого факта в том, что с помощью традиционных способов укрепления передней стенки пахового канала недостаточно надежно устраняется основная причина образования грыжи - слабость задней стенки. Лишь в тех случаях, когда паховый промежуток надежно прикрыт мышцами, что нередко наблюдается при косых грыжах небольших размеров у молодых больных, способы укрепления передней стенки пахового канала при условии ушивания глубокого отверстия до нормального диаметра могут в значительной мере гарантировать успех лечения. При прямых паховых грыжах и других сложных формах (косых с прямым каналом, скользящих, надпузырных, комбинированных, рецидивных) основное внимание хирурга должно быть направлено на укрепление задней стенки пахового канала. В случаях же обширных и гигантских паховых грыж и при многократно рецидивирующих грыжах, когда паховый канал полностью разрушен, возникает необходимость в создании нового пахового канала повышенной надежности или за счет аутопластической реконструкции его стенок, или путем использования дополнительных пластических материалов. При этом нужно стараться сохранить анатомическое расположение пахового канала и его физиологическую роль. В исключительно редких случаях у глубоких стариков после многократных операций целесообразно ликвидировать паховый канал, предварительно удалив яичко и семенной канатик. Грыжевые ворота при этом ушиваются по принципам лечения послеоперационных грыж.
Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота, 1983г.
Основные этапы грыжесечения (на примере косой паховой грыжи):
1. Подготовительный этап – обезболивание: местная анестезия (чаще, “+”: простота, доступность, оптимальна у престарелых больных, “-”: трудно достижимая анестезия у тучных больных, ограниченность действия хирурга, психологический эффект присутствия больного на операции, затруднения при дифференцировке тканей из-за инфильтрации их анестетиком), общая (реже, “+”: нет инфильтрации тканей анестетиком, возможность выполнения сочетанных вмешательств; “-”: отсутствие контакта с больным, который важен для выявления небольших грыжевых мешков, не применима у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, необходимы большие материальные затраты и квалифицированный персонал). Возможна проводниковая анестезия (“+”: простота, универсальность, пролонгированная анестезия, нет инфильтрации тканей анестетиков в области операционного поля).
2. I этап – грыжесечение:
А) послойное рассечение тканей в области грыжевого выпячивания : разрез кожи параллельно и выше паховой связки от границы наружной и средней трети lig. inguinale до лонного бугорка; рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, между двумя зажимами Бильрота пересекают поверхностные надчревные сосуды
б) рассечение грыжевых ворот : обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота, вводят в паховый канал через наружное паховое кольцо желобоватый зонд и рассекают апоневроз параллельно паховой связке; края апоневроза разводят в сторону с помощью зажимов Бильрота
В) выделение грыжевого мешка с атравматичным разделением его оболочек : обнажают семенной канатик, находят в толще его оболочек стенку грыжевого мешка, фиксируют грыжевой мешок зажимами Бильрота и отделяют его от оболочек семенного канатика тупфером и ножницами (иногда используют гидропрепаровку – введение между грыжевым мешком и оболочками семенного канатика 0,25% р-р новокаина). Вначале выделяют дно, а затем тело грыжевого мешка до его шейки (признак шейки – появление предбрюшинной клетчатки в области внутреннего пахового кольца).
г) вскрытие грыжевого мешка и ревизия его содержимого : под дупликатуру брюшины в области дна грыжевого мешка подводят ручку скальпеля или ножницы, если инструмент не просвечивается через дупликатуру (признак наличия внутренностей в грыжевом мешке), содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость тупфером, затем рассекают дно грыжевого мешка и проводят ревизию его содержимого; если содержимое грыжевого мешка не изменено, оно вправляется в брюшную полость с помощью тупфера
Д) высокая перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки : грыжевой мешок оттягивают кверху, шейку грыжевого мешка под обязательным контролем зрения как можно проксимальнее перевязывают на две стороны нерассасывающимся материалом (шелк, капрон, лавсан) для избежания соскальзывания лигатуры; затем грыжевой мешок отсекают на 1,5-2 см дистальнее места перевязки; при отсутствии кровотечения из культи излишек лигатуры отсекают на 0,2-0,3 см выше узла.
3. II этап: пластика грыжевых ворот – две больших группы пластики:
а) укрепление передней стенки пахового канала – применяется при косых паховых грыжах (способы Боброва, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского, Мартынова)
б) укрепление задней стенки пахового канала – применяется при прямых паховых грыжах (способы Бассини, Кукуджанова)
Зачастую на ранних стадиях возникновения грыжи ее можно излечить, не прибегая к хирургическому вмешательству. Однако если проблема запущена или привела к осложнениям, с помощью операции – единственный выход, который может спасти от боли. Виды таких операций различаются по многим параметрам, чтобы более детально понять, по какому принципу действует каждый из них, можно посмотреть видео.
Герниопластика – самая популярная операция
Современная хирургия очень часто предлагает этот вид операций для удаления грыжи. Герниопластика (старое название грыжесечение) не проводится по одному сценарию, способы ее проведения насчитывают более 300 вариантов. Герниопластика подразделяется на следующие основные виды:
- Натяжная герниопластика. После удаления грыжи для восстановления позвоночных дисков используются собственные ткани пациента, они «натягиваются» на пораженный участок, по истечении определенного времени обеспечивая диску исходное состояние.
- Ненатяжная герниопластика. После того, как произошло удаление грыжи, пораженный участок дублируется не естественным материалом, а специальным имплантом, который выполнен из синтетического материла в виде сеточки. Такой метод еще называют аллопластикой.
- Комбинированный метод. Эта операция предусматривает использование собственных тканей пациента вместе с сетчатым имплантом, что позволяет объединить положительные стороны обоих методов.
Этапы грыжесечения:
- Сначала требуется сделать надрез кожного покрова, чтобы обеспечить хирургу свободный доступ к грыже.
- Далее в ход уже идут специальные хирургические инструменты, их выбор зависит от вида герниопластики. Происходит иссечение грыжевого мешка (удаление грыжи).
- Ушивание пораженного участка с помощью тканей пациента или импланта.
Все эти этапы можно детально рассмотреть на видеозаписи хода операции, это позволит людям, боящимся врачей, увидеть, что в этом воздействии для опытного специалиста нет ничего сложного. Герниопластика длится 20 – 30 минут.
После принятия решения о необходимости оперативного воздействия, необходимо выбрать подходящую клинику. Нужно обратить внимание на отзывы (многие пациенты даже записывают видео-отзывы, где наглядно показывают, каких результатов удалось достичь) и общее мнение о хирургах. В надежной клинике все инструменты должны быть стерильны, анестезия должна выполняться строго квалифицированным врачом. Хирург предварительно должен провести полное обследование и рассказать о ходе операции и реабилитационном периоде. В большинстве случаев хирургия с помощью герниопластики показывает отличные результаты, если врачи не нарушают установленный протокол. Есть также особый вид такой операции, при которой используются специальные эндоскопические инструменты – эндоскопы, с их помощью можно провести всю операцию через маленький прокол, анестезия в этом случае используется местная.
Анестезия при обычной герниопластике может быть как общей, так и местной. Герниопластика предполагает пребывание в стационаре 24 – 48 часов, по истечении этого времени, если у пациента нет никаких осложнений, его выписывают, и начинается реабилитационный период.
Удаление грыжи – серьезная операция, поэтому обязательно соблюдение всех правил во время реабилитационного периода. Хирургия с помощью герниопластики предполагает возникновение продолжительных тянущих болей после вмешательства. Но если этот побочный эффект затягивается, необходимо срочно обратиться к врачу.
Часто после операции по удалению грыжи врач назначает пациенту ношение специального копрессионного белья, которое помогает тканям быстрее восстановиться и предотвращает возникновение рецидива. Стоит такое белье недорого, но отзывы о нем только положительные. Желательно также обеспечить частичный покой: никаких физических нагрузок, по возможности первые несколько дней не сидеть и не стоять длительное время и избегать сильных перегреваний тела.
Кроме того, операция по удалению грыжи обязывает хотя бы первое время изменить рацион. Врач назначает специальную сбалансированную диету, которая включает в себя все необходимые компоненты для нормального восстановления тканей.
Малоинвазивная хирургия
Современная хирургия предполагает наличие методов, которые, используя специальные инструменты, обладают меньшей травматичностью и исключают возможные риски. Такие виды операции по удалению грыжи используются в основном в более легких случаях, в запущенных может помочь только традиционная хирургия.
Лазерное удаление
Этот метод является очень распространенным в наше время. Инструменты с лазерной основой применяются в различных сферах медицины, в частности, хирургия может использовать их почти при всех заболеваниях, и операция по удалению грыжи не стала исключением.
Процедура проходит следующим образом: сначала делают микропрокол кожи в пораженной области (для этого используют специальные инструменты с тонкой иглой), затем на него направляют пучок лазера. Он действует избирательно, затрагивая только саму грыжу. Он нагревает ее и разрушает, болезненных ощущений пациент не чувствует, хотя в большинстве случаев используется местная анестезия. Вся операция длится от получаса до полутора в зависимости от сложности.
Этот метод может применяться в качестве самостоятельного либо в комплексе с более радикальным удалением диска или даже части позвонка. Лазерная хирургия обладает одним весомым преимуществом: она не только исключает риск большой кровопотери, но и оказывает заживляющее воздействие. После разрушения грыжи лазер воздействует на поврежденные клетки кожи, в результате чего образуется защитная корочка. Через некоторое время она отслаивается, и не остается никакого шрама. Чтобы понять, насколько проста процедура для опытного врача, можно посмотреть видеозапись операции.
Холодноплазменная нуклеопластика
Этот метод сравнительно молодой, но достаточно эффективный. Процедура проходит следующим образом: делается микропрокол кожи, затем вводится специальная трубка с электродом на конце. Он генерирует выработку холодной плазмы – она и будет оказывать разрушающее воздействие на грыжу.
Происходит нагревание пульпозного ядра, в результате чего он разрушается. При этом инструменты настроены таким образом, что все прилегающие ткани не повреждаются, поэтому риск осложнений или рецидива практически отсутствует. Анестезия может использоваться местная или общая, решается по усмотрению врача.
Микродискэктомия
Еще один малоинвазивный метод, операция проходит с помощью специальных микроскопов. Больших разрезов не делается, поэтому риск осложнений из-за повреждения прилежащих тканей отсутствует. При этом микродискэктомия является радикальным методом, поскольку она предполагает удаление фрагмента позвонка или межпозвоночного диска. Если посмотреть видеозапись операции, можно увидеть, что это очень кропотливый процесс, требующий от хирурга максимальной сосредоточенности, поэтому нужно тщательно выбирать клинику и врача.
Сколько стоит операция
В частных клиниках стоимость таких операций варьируется в довольно больших пределах. Они могут стоить от 7 до 100 тысяч рублей, все будет зависеть от сложности операции, выбранной врачом методики, региона проведения и наценок клиники. В любом случае, можно обратиться в государственную клинику, где операцию проведут бесплатно.
Герниопластика — это удаление грыжи хирургическим путем. В каких случаях ее возможно применять, какова методика и могут ли быть осложнения? Давайте обо всем по-порядку.
Существует несколько видов подобного рода операций:
- Натяжная пластика. В результате такой процедуры мышечные и кожные ткани натягиваются на грыжевую щель и закрывают ее собой.
- При ненатяжной пластике применяется имплантация на грыжевую щель специальной хирургической сетки, удерживающей органы от выпадения в грыжевой мешочек.
- Комбинированный вид пластики. В данном случае в ходе операции используются и натяжной способ, и ненатяжной одновременно.
В настоящий момент чаще всего используется ненатяжной метод пластики грыжи. Ведь в этом случае нет риска рецидива, отсутствует растяжение тканей. Кроме того, имплантированная сетка со временем укрепляется фиброзной тканью организма, проросшей в ее структуру, что тоже значительно укрепляет грыжевую щель. Ну и после такой процедуры значительно снижается время на реабилитацию, так как сетка легко выдерживает нагрузку с первых минут после установки ее в организм.
Процедуры проводятся двумя методами — открытым и эндоскопией. Герниопластика методом эндоскопии отличается низкой травматичностью и отсутствием послеоперационного шва, так как проводится с помощью специализированных зондов.
Методика проведения герниопластики
Внешне герниопластика паховой грыжи может выглядеть довольно просто — сначала рассекается кожа, для обеспечения доступа к грыже. Затем наполнение грыжевого мешочка удаляют или заправляют обратно в брюшную полость, и в конце проводят ушивание грыжевых ворот.
Но на самом деле существует масса методик проведения данной операции.
Вот основные методы герниопластики:
- Грыжесечение по методу Лихтенштейна. Данный способ проведения операции используют при пупочной, паховой, бедренной грыже, это так называемая белая линия живота. Операция относится к ненатяжному типу, сетка устанавливается под апоневроз. Фасции и мышцы не участвуют в операции и иссечению не подлежат, а значит, операция малотравматичная. В виду того что грыжевые ворота патологически слабые, имплантируемая сетка накладывается таким образом, чтобы закрыть их с небольшим нахлестом. Этот вид грыжесечения может быть сделан как отрытым способом, так и лапароскопическим.
- Грыжесечение по методу Бассини. Данный метод относится к натяжной пластике. Проводится такая операция при прямых и косых грыжах небольшого размера, появившихся у человека впервые. Операция простая и недолгая, в связи с этим проводится под местным наркозом. После того как хирург добирается до грыжевого канала, он производит сшивание поперечной и внутренней косой мышцы живота и поперечной фасции к паховой связке. Таким образом укрепляется стенка пахового канала.
- Пластика грыж по методу Мейо. Данная процедура является натяжной и чаще всего применяется для устранения пупочной грыжи. В ходе данной операции вскрывают грыжевой мешочек, после чего его содержание удаляется или заправляется на свое место, а лишний, растянутый кусок кожи вокруг пупка удаляется. После этого брюшина сшивается с пупочным кольцом П-образным швом, при этом слои апоневроза наслаиваются один на другой. При определенных противопоказаниях грыжесечение по данному методу может проводиться под местным наркозом.
- Пластика грыжи по методу Постемского. Данный метод пластики является натяжным. В ходе операции канал паховой грыжи вырезается полностью, из оставшихся мышц хирург моделирует новый канал с проходящим через него семенником и сшивает мышцы таким образом, чтобы они его не пережимали. Этот метод грыжесечения может проводиться под местным наркозом.
- Пластика грыжи по методу Сапежко. Грыжесечение в данном случае проводится под общим наркозом в виду большого объема разрезов. В ходе операции кожа вокруг пупка и сам пупок удаляются совсем. Грыжевые ворота раскрываются вертикальным разрезом по животу, длина его обусловлена длиной дряблой мышцы живота. После того как содержимое грыжевого мешочка заправлено внутрь брюшины, разрез сшивается, сращивая апоневроз с одной стороны и заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы с другой.
- Пластика грыжи по методу Лексера. Открытая герниопластика данного метода применяется при пупочной грыже. После вскрытия грыжевого мешка сам он удаляется, а органы, в нем находившиеся, вправляются обратно в брюшную полость. Апоневроз сшивается простым швом. Операция завершается тем, что апоневроз закрывается лоскутом кожи, подшитым простым узловым швом.
- Пластика грыжи по методу Краснобаева. Данный метод проведения пластики применяется для лечения грудных детей старше 6 месяцев. Апоневроз ребенка не участвует в операции, грыжевой мешочек удаляется вместе с содержимым, а грыжевой канал зашивается шелковой нитью.
В детской хирургии тоже применяются методы герниопластики, разработанные Дюамелем и Мартыновым. Характеризуются такие операции минимальным хирургическим вмешательством и простотой исполнения.
Эндоскопическая герниопластика
Данный метод является самым прогрессивным по ряду признаков. Проводится операция с помощью специальных устройств, вводимых прямо сквозь кожу. Видеть операционное поле врач может с помощью камеры, закрепленной на одном из манипуляторов. Операция малотравматична, так как большие разрезы не производятся, по этой же причине пациент теряет меньше крови. Операция по своей технике напоминает метод Лихтенштейна, но только без разреза на коже. Послеоперационный период значительно короче, так как маленькие раны от манипуляторов очень быстро заживают. После операции не остается заметных шрамов, что придает операции некую эстетичность.
К негативным сторонам данного метода удаления грыжи относится вероятность повредить манипуляторами скрытый под кожей сосуд, остановить кровотечение в таком случае довольно трудно. В связи с этим такой метод пластики грыжи применяют только опытные хирурги.
Возможные осложнения
Перед любой операцией врач должен предусмотреть возможные осложнения, предотвратить их невозможно, так как факторов их вызывающих довольно много, но быть готовым к ним он обязан.
Самыми частыми осложнениями при пластике грыжи являются;
- послеоперационный шов воспаляется и гноится;
- гематомы вокруг шва слишком обширные;
- грыжа появилась вновь на том же месте;
- в ходе операции повреждается рядом лежащий орган, тонкий кишечник, семенной канатик и другие органы;
- сшитые ткани чрезмерно натянуты;
- если имела место неправильная фиксация, то имплантированная сетка может сместиться;
- осложнения на центральной нервной или сердечно-сосудистой системе человека, вызванные общим наркозом.
Послеоперационный период
У всех людей послеоперационный период протекает по-разному. В большинстве случаев он длится не более 2 недель и не отягощен осложнениями. Если есть к тому показания, то врач может назначить ношение специального бандажа, удерживающего послеоперационный шов от нагрузки создаваемой внутренними органами. После эндоскопической операции такой бандаж не нужен совсем.
Послеоперационные боли снимаются медицинскими препаратами, выписанными врачом. Дозировку и схему их применения также назначает врач. Медикаментозно снимается воспаление шва или отек вокруг него. Самолечение в данном случае недопустимо, все препараты назначает врач.
В первые недели после операции физические нагрузки и поднятие тяжестей строго запрещены. По истечении установленного для каждого больного индивидуально срока, он может приступить к выполнению лечебно-профилактической гимнастики. Мышцы следует начинать тренировать, постепенно избегая болевого синдрома.
После операции следует тщательно следить за весом пациента, так как от малоподвижного образа масса тела может вырасти, а мышцы стать дряблыми. Вес тела следует регулировать диетой, а мышцы начать укреплять сразу, как только это станет возможным.